II CURSO DE MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA SALUD INTERCULTURAL Y HUMANISMO, BASES DE LA RELACIÓN MEDICO- PACIENTE EN EL AREA RURAL MUNCIPIO DE BETANZOS -POTOSI- LUIS SERGIO CÓRDOVA CUETO TUTORA: KATHIA BUTRON Ph.D Sucre – Bolivia 2006 TESSI MAESTRIA FEBRER 8 1 Al presentar esta tesis como uno de los requisitos previos para la obtención del grado de magister de la Universidad Andina Simón Bolívar, autorizo al centro de información o a la biblioteca de la universidad para que haga de esta tesis un documento disponible para su lectura según las normas de la universidad, Estoy de acuerdo en que se realice cualquier copia de esta tesis dentro las regulaciones de la universidad, siempre y cuando esta producción no suponga una ganancia económica potencial. También cedo a la Universidad Andina Simón Bolívar los derechos de publicación de esta tesis, o de parte de ella, manteniendo mis derechos de autor, hasta un periodo de 30 meses después de su aprobación. Luis Sergio Córdova Cueto. Sucre, septiembre de 2006 2 RESUMEN El continuo avance científico tecnológico del saber humano y sobre todo de la Medicina obliga a que no solo los conocimientos médicos tengan una continua vigencia y actualización, sino también en nuestro caso los referidos al comportamiento y desempeño profesional con relación al paciente. Para este cometido, la relación médico-paciente depende de una serie de factores; entre los que sobresalen nítidamente la interculturalidad y el menoscabo humanista. La inexistencia de una investigación al respecto; identificado como el factor principal de restablecimiento de la salud, nos ha llevado a la búsqueda de una solución que tiene la pretensión de ofrecer las bases seguras para un comportamiento y ejercicio profesional competente. El diseño propone una investigación cualitativa con enfoque sistémico a la consecución de un mejoramiento de la relación médico-paciente dentro en el área rural, -Municipio Betanzos del Departamento de Potosí- tomando como base el gran reto de la interculturalidad., que se reflejan en el modelo propuesto, como una alternativa para superar la insuficiente relación médico-paciente, que permitirá mejorar la imagen del profesional médico. 3 “Las medicinas serán bien utilizadas cuando el médico comprenda su naturaleza, que es el hombre, que es la vida y que son el estado físico y la salud. Conociendo bien estos aspectos se conocerán sus opuestos. Entonces sabrán bien como diseñar un remedio” Leonardo da Vinci DEDICATORIA: A mi Maestro Médico y a quienes como él creen que, por sobre todas las cosas la Medicina debe recuperar su ethos de ciencia humana, que entienda al paciente como un ser humano, que vive, siente, y sufre el dolor de la enfermedad. Solo el médico humano, ético, generoso, consagrado, y comprometido, será el que logre superar, ya barreras culturales, geográficas, lingüísticas y hasta de sometimiento burócrata- administrativo, en aras de lograr una relación médico-paciente ansiada. 4 AGRADECIMIENTOS Deseo expresar mi profundo agradecimiento a la Universidad Andina “Simón Bolívar” por la oportunidad que me dio de conocer, comprender y aprender en profundidad la Salud Pública. Al Director del Área Salud; Dr. Dorian Gorena Urizar por su apoyo y colaboración prestada en todo momento. A mi tutora Dra. Katia Butron, por sus valiosas enseñazas, su tolerancia y comprensión en el camino recorrido en la elaboración de la presente Tesis. Mi gratitud también a los profesores que impartieron sus conocimientos en forma magistral, durante todo el desarrollo de la maestría. A todos mis compañeros de curso, por los gratos instantes que pasamos juntos y en los cuales encontramos espacios de discusión y trabajo que nos permitieron profundizar nuestros conocimientos. Deseo dar un especial reconocimiento a las anónimas estudiantes de la Carrera de Trabajo Social de la Universidad Autónoma Tomas Frías de Potosí. Sin cuya colaboración la investigación no hubiera alcanzado los objetivos deseados. Mi reverencia al paciente indígena, cuyo dolor y miseria solo se puede entender cuando se lo ven de cerca; mi consideración a la difícil labor del médico rural. Finalmente deseo expresar mi agradecimiento y valoración a mi querida familia en especial a mi adorado padre por su benevolencia en mis luchas. A todos ellos, mi agradecimiento eterno. 5 INDICE PAGINA INDICE………………………………………………………………………………….. 5 CAPITULO I. INTRODUCCION…………………………………………….………..8 ANTECEDENTES. DIMENSION DE LA TEMATICA…….………………………...8 NECESIDAD DE UN NUEVO HUMANISMO BASADO EN EL CONOCIMIENTO DE LA INTERCULTURALIDAD…………………………….…14 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………….………...14 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA…………………..……………………….….19 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS……………………………………...21 CAPITULO II. MARCO CONTEXTUAL…………………………..………………22 Antecedentes…………………………………………………………..…….………22 Algunas características de Bolivia………………………………………….……..26 Algunas características del departamento de Potosí………………………....…26 Principales características del Municipio de Betanzos……………………..…..28 CAPITULO III. MARCO TEORICO…….………………………………….……...33 Antecedentes………………………………………………………………………..33 CAPITULO IV. METODOLOGIA………………………………………………….52 6 Enfoque de la investigación………………………………………………………....52 TIPO DE ESTUDIO............................................................................................53 AREA DE ESTUDIO…………………………………………………………….….53 Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………………..54 Fuentes de información……………………………………………………..….……..55 MUESTRA............................................................................................................55 Recolección de datos……………………………………………………………….….56 Elaboración de la guía de grupos focales……………………………………….…...56 Constitución y desarrollo de grupos focales………………………………………….57 Entrevista a profundidad a médicos…………………………..………………..….…58 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION………………………….………….…62 TRIANGULACION…………………………………………………………………..….63 CAPITULO V. RESULTADOS……………………………..………………………....64 CAPITULO VI DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES….….85 CAPITULO VI. MODELO DE UNA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE HUMANISTA CON ENFOQUE INTERCULTURAL ………………………………………….…......88 Características de la dimensión humanista e intercultural………………………….91 7 Fundamento humanista…………………………………………………………………96 Fundamento sociológico e intercultural………………………………………………..97 Rutas para el mejoramiento intercultural y humanista……………………………...101 ANEXOS…………………………………………………………………………….….108 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………..….118 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………..119 8 CAPITULO I INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES. DIMENSION DE LA TEMATICA La relación médico-paciente es la vinculación entre dos personas, por un lado el médico y por otra el paciente a la que además se integra la sociedad, comunidad. El médico realiza su trabajo, pero este no es un algo aislado, irresponsable, sino una actividad en la sociedad y para la sociedad, buscando un sentido nuevo, un sentido adecuado a la sociedad actual en que nos encontramos. La definición operativa que asigna la Salud Publica a la relación medico- paciente es como el de una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud, se trata de una relación donde se presta un servicio de alta significación, por ser la salud uno de las mas preciadas aspiraciones del ser humano. Ahora bien el concepto de salud pública no hace referencia solamente a la salud de la población, sino también a la salud generada por la población e incluidas además las actuaciones del Estado como su principal instrumento institucionalizado. Entonces si la relación medico-paciente es la base de la gestión en salud y una actividad en la sociedad y para la sociedad, ¿cual es la sociedad en la que se desenrolla esta relación en Bolivia?. El dato mas profundo de nuestra realidad es la existencia de muchos pueblos, y estos representan situaciones notablemente distintas según su ubicación geográfica. Una consecuencia inmediata de tan compleja diversidad de nuestra realidad es que hoy en día en el país existen situaciones socioculturales y lingüísticas que todavía predominan como secuela de la gran concentración de población originaria. 9 Actualmente las condiciones de salud de la población originaria (indígena) y según múltiples análisis en los diferentes países de América Latina, se localiza en el nivel más bajo y con grandes desigualdades respecto a la población no indígena. El acceso a la salud de los indígenas es insuficiente y además esta basado en un modelo no acorde a la realidad de la situación de salud de la población indígena, lo que genera baja aceptación con escaso personal de salud idóneo. El concepto de salud enfermedad que tiene estas culturas originarias es otro, pues esta ligado al concepto de equilibrio o desequilibrio con las fuerzas de la naturaleza similar al de las sociedades primitivas. Los sistemas de atención en salud hasta ahora por lo general han pretendido abordar el problema de un modo homogéneo desconociendo el contexto plural y multicultural mediante la implementación de políticas de salud únicas, aplicadas por igual en este contexto diverso. El resultado de esto en lo que a salud se refiere son las grandes inequidades y desigualdades en la situación de salud y en el acceso a los servicios de salud entre la población indígena y no indígena. Ante este contexto es pues importante saber como puede desenvolverse la relación medico-paciente entre el medico que tiene una formación académica basada en el modelo biomédico occidental y el paciente indígena que tiene otro modelo explicativo de la salud y enfermedad. En el paradigma medico occidental, forma al medico a ver la enfermedad como el mal funcionamiento de procesos biológicos y psicofisiologicos sin incluir el conjunto de reacciones personales y culturales ante la enfermedad, es decir el padecimiento. En contraposición la experiencia del paciente ante la enfermedad esta siempre fuertemente moldeada por los factores culturales y socioeconómicos, así lo demuestran los estudios antropológicos y sociales. Estos factores son los 10 que determinan la conducta del paciente para quien no es tanto la enfermedad como el padecimiento lo que tiene mayor importancia. Edmundo Husserl postulo que es mas interesante “como es percibido un objeto que el objeto en si mismo”. Esta reflexión viene al caso porque en un ámbito intercultural, la misma enfermedad no es una realidad compartida por el medico y el paciente. El foco de atención del medico esta determinado por sus conocimientos propios de su profesión, en tanto que el foco de atención del paciente están determinados por sus costumbres y creencias. Durante los últimos 50 años con la introducción de los avances en la ciencia y la tecnología, gran parte de los profesionales médicos, progresivamente han perdido la imagen humanista que los identifico con el modelo hipocrático mantenido durante muchos siglos, para ser considerados como simples técnicos, ávidos de reconocimiento económico y profesional, adheridos al modelo racional cientificista y tecnológico, divorciado de la sensibilidad humana, consustancial al ejercicio de la medicina clásica y tradicional, cuyo humanismo sustentaron para la posteridad medica los mas calificados cultores del pensamiento universal. La tecnología debe ser considerada como un elemento, antes que negativo, mas bien como un poderoso instrumento al servicio de los pacientes y quizás también como una ayuda para resolver muchas de las demandas. Es cierto que cuando hablamos de “Tecnología” referido al equipamiento e instrumentos médicos no estamos diciendo nada. Generalmente es usado este tópico para ser utilizado como un factor deshumanizante, que en gran medida satanisa a la maquina y la opone al hombre. Pero ¿Por qué debemos considerar como opuestos a la tecnología y el Humanismo?. De hecho ambas características son complementarias. Las maquinas nacen de la inteligencia y de la habilidad de los seres humanos. No hay nada de inhumano en ellas. Las concepciones culturales de salud y enfermedad y su influencia en la relación médico-paciente la Organización Panamericana de la Salud ya señalo: 11 “...La interculturalidad está basada en el diálogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar...” Interculturalidad significa una relación entre varias culturas diferentes que se realiza con respeto y horizontalidad, es decir que ninguna se pone arriba o debajo de la otra. En esta relación intercultural, se quiere favorecer que las personas de culturas diferentes se puedan entender mutuamente, comprendiendo la forma de percibir la realidad y el mundo de la otra, de esta manera se facilita la apertura para la escucha y el enriquecimiento mutuo. Respecto a sí existen estudios afines a la temática elegida en Bolivia, pese a nuestro esfuerzo no se pudo encontrar investigaciones específicas a la relación médico-paciente en un contexto intercultural, por el contrario sí se encontraron bastantes estudios de orden cualitativo de la demanda de los servicios de salud. Rescatando lo más significativo, se puede afirmar que el término de Salud Intercultural, no bien precisado todavía, sin embargo que su uso será cada vez más frecuente en nuestro contexto; adquiere una real importancia, mucho más cuando grandes cambios se vislumbran no solo en Latinoamérica sino, ahora más que nunca en nuestro propio país. En este contexto debe ser preocupación nuestra saber que factores son los que influencian desde el punto de vista intercultural y también desde el punto de vista humano en la relación médico-paciente, que es el propósito de nuestro trabajo. Al inicio de la propuesta intentaré reflexionar sobre el comportamiento médico especialmente desde el punto de vista de la interculturalidad y de la naturaleza humana, sobre lo que hace y su papel en la conducta humana, en la conducta del médico; para ver si es necesario encauzar y enderezar el rumbo en que el medico se desenvuelve frente a una sociedad indígena no siempre bien comprendida. 12 Un paso previo a comentar de acuerdo al enfoque de nuestra propuesta y en consideración a la magnitud de la población indígena de nuestro país y la región; nos marca primero tratar de definir la noción de indígena, ya que su adscripción hasta la fecha puede ser todavía origen de consecuencias negativas. La expresión indio empleado desde la colonia, se aplico en la gran variedad de los pueblos americanos, a una masa de personas con posibilidades de ser explotadas y convertibles a la fe. Pese a esto el concepto de indígena todavía no esta resuelto, y dentro los varios criterios que para la cuestión deben ser tomados en cuenta, destacan: • Identificación individual, en virtud de su descendencia. • Identificación de un territorio concreto como indígena y calificar a las personas que lo habitan con este termino. • Identificación de un grupo como indígena, a través de criterios socioculturales y legales Como podemos darnos cuenta todos estos componentes, adolecen de muchas dificultades. Quizás los criterios más rescatables para nominar a un grupo como indígena podrían ser: Raciales o biológico y socioculturales, entre los que destaca el idioma, los conocimientos, actitudes y prácticas comunes, con conciencia propia de identidad y voluntad de proteger y trasmitir sus elementos de identidad. Al respecto, otros datos importantes de la población indígena nos muestran, que actualmente se estima que la población indígena del continente americano es de aproximadamente 40 millones de personas; apuntando también que la población indígena de nuestro país representa mas del 40% de la población total. 13 Pero un algo que tiene también importancia y que juega un rol preponderante en la relación médico-paciente desde el enfoque intercultural, es que el conjunto de población indígena de nuestro país, (quechua, aymará, guarani, etc.) representa una gran variabilidad de culturas, idiomas, y formas de entender y cuidar su salud. Si sumamos a esto que nuestros sistemas de salud tienen por lo general todavía un enfoque muy asistencialista y que además choca con las medicinas tradicionales, olvidando que el sujeto es un ser integral, que forma parte de un entorno físico y espiritual que condiciona su estado de salud; fácil es darse cuenta de los numerosos problemas que tiene la salud. Todas estas dificultades van creando una relación médico-paciente desde el punto de vista intercultural todavía no bien comprendida, tanto por el médico como por el paciente indígena. Por esto la salud concebida para el paciente indígena, de la cultura indígena, puede ser entendida, como ya lo definieron algunos sociólogos, en una aproximación como la que sigue: La salud indígena es el estado de normalidad, de equilibrio del hombre con su propio espíritu, con su familia, con su grupo social, con la naturaleza y con los espíritus y fuerzas que la rigen. (1) Por tanto esta unión y armonía también se espera que se de en la relación médico- paciente, como consecuencia del cumplimiento de un conjunto de normas de conducta y valores humanos que son transmitidos culturalmente. La perdida del equilibrio entre dos culturas acarrea al sufrimiento y la necesidad del restablecimiento de uno nuevo. De ahí que, la atención y comportamiento del médico en el área rural deberá ser orientada teniendo en cuenta el enfoque intercultural, que es motivo de nuestra 14 investigación; ya que nuestra población no puede ser abordada de modo homogénea, desconociendo el contexto de pluralismo multicultural de nuestro país, de nuestra región; que dan como resultado grandes problemas de salud y falta de acceso de la población indígena a los servicios sanitarios rurales del país. Mientras las sociedades indígenas no sean vistas con una realidad cultural propia y mientras los diferentes originarios no sean gradualmente y armoniosamente incorporados, y las sociedades se tornen más homogéneas, suponemos que la poca armonía en la relación medicó-paciente seguirá siendo causa y origen de la insuficiente atención médica. Se hace, pues, imperativo valorar la situación de salud desde el punto de vista del primer contacto con el paciente, sin olvidar que nuestra población indígena presenta una serie de variables asociadas con su estado de salud, en relación muy estrecha con su pobreza, su pluralidad, su cultura, tradiciones, su analfabetismo, etc.; que deberán ser superadas con otros condicionantes de la salud. Una otra relación importante es la referida al comportamiento humano, dentro del acto medico para nuestro caso particular, el comportamiento del médico con el indígena -relación médico-paciente- que significa el primer contacto de una alta responsabilidad del encargo social. El médico realiza su trabajo, pero este no es un algo aislado, irresponsable, sino una actividad en la sociedad y para la sociedad. NECESIDAD DE UN NUEVO HUMANISMO BASADO EN EL CONOCIMIENTO DE LA INTERCULTURALIDAD. Durante los últimos 50 años, la mayoría de los profesionales médicos, progresivamente han perdido la imagen humanista que los identificó con el modelo 15 hipocrático mantenida durante muchos siglos, para ser considerados como simples técnicos, ávidos de reconocimiento económico y profesional, pero, divorciados de la sensibilidad humana, consustancial al ejercicio de la medicina clásica y tradicional, cuyo humanismo sustentaron para la posteridad médica los más calificados cultores del pensamiento y la medicina universal, tales corno Hipócrates, Galeno, Aristóteles, Platón. Ellos aportaron los conceptos esenciales que definen la espiritualidad humana, hoy tan olvidados en el ejercicio profesional. Estos cambios profundos no pueden ignorarse indefinidamente tanto desde el punto de vista humano, político, cultural y de salud, ya que la evidencia de las diferencias en el estado de salud, desde el primer contacto, están relacionadas no solo con factores ambientales, culturales, étnicos, de género, de accesibilidad y acercamiento de los dos personajes que tienen que ver en la relación médico-paciente, sino que deberán ser también abordados desde el punto de vista humano-intercultural, para conseguir una salud eficaz y adecuada a nuestra propia realidad. Es importante también la comprensión de los procesos determinantes en los que se desenvuelven las poblaciones indígenas respecto a las mestizas y los factores que condicionan las diferencias, para una adecuación del comportamiento en la atención de salud. De acuerdo a esta interculturalidad no debemos entender el humanismo y la tradición humanista como una invención o recreación cultural del pasado, sino como una apertura a nuevas situaciones, a nuevos espacios que se abran ante los hombres médicos, además de un compromiso con nuestro propio tiempo, un nuevo humanismo construido sobre un legado del pasado, para lanzarse a encontrar sus propias respuestas en el comportamiento del nuevo médico, del médico ideal del presente, científico y humano teniendo en cuenta las características, conocimientos, hábitos, creencias, tradiciones, etc. del poblador indígena, que nos trasladara a una visión integral de la salud. 16 La búsqueda realizada a fin de encontrar referentes bibliográficos que sirvan a nuestra investigación se ha centrado en ubicar trabajos en los diferentes contexto de nuestro país. Como ya lo mencione lamentablemente no se pudo encontrar investigaciones específicas a la relación médico-paciente en un contexto intercultural, por el contrario sí se encontraron bastantes estudios de orden cualitativo de la demanda de los servicios de salud. En tal sentido remitiremos algunas de estas investigaciones que consideramos importantes de ser tomados en cuenta y que en nuestro criterio ya conflictuan la relación médico-paciente. En el libro “Hagamos un Nuevo Trato” del Grupo Solidaridad de El Alto y el Taller de Historia y participación de la mujer (TAHIPAMU) escrito en el año 1994 en la página 8, menciona que las mujeres que tuvieron sus hijos en servicios de salud al margen de recibir un trato frío y maltrato, se pudo constatar que el personal médico suele desconocer las costumbres, creencias y expectativas de las mujeres indígenas. En el estudio “Barreras y Viabilizadores en la atención de Complicaciones Obstétricas y Neonatales”. La Paz Bolivia, Mother Care y Marketing S.R.L de septiembre de 1996 en la página 124 menciona que para varias mujeres especialmente del área rural, es una experiencia casi traumática el de ser sometidas a procedimientos clínicos totalmente ajenos a su cultura. Otro estudio realizado por el Centro de Investigación, Accesoria y Educación en Salud (C.I.A.E.S) junto al apoyo de UNICEF, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, “Maternidad Tradicional, Conocimientos actitudes y prácticas de las mujeres en relación al ciclo reproductivo”, Cochabamba-Bolivia, pagina 10, concluye “Que las mujeres del grupo estudiado no usan los servicios de salud porque no tienen las 17 condiciones financieras para pagarlos, porque no les gusta el trato que reciben cuando acuden y porque en muchos aspectos de los servicios chocan con sus ideas de salud”. Más recientemente un estudio de “Caracterización de la exclusión en salud en Bolivia” OPS-OMS 2004 (Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud), indica “que un 60% de las causas de exclusión son externas al sistema de salud y tienen que ver con factores culturales, educacionales y la dispersión geográfica; y con la discriminación por motivos étnicos”. (10) El mismo estudio estima que alrededor de un 77% de la población boliviana se encuentra en la actualidad excluida en diversas formas del sistema de salud, siendo las poblaciones mas afectadas aquellas comunidades que viven en el altiplano y valles rurales. Son estos porcentajes, como el que 77% de la población esta excluida del sistema de salud y que las poblaciones mas afectadas son las que viven en el altiplano y valles rurales, sumado al 60% de que las causas de exclusión son culturales y étnicas, las que representaron el acicate y fundamento para el trabajo de investigación y por las cuales se eligió el Municipio de Betanzos del Departamento de Potosí. El otro hecho que la cultura quechua en su etnofisiologia (forma en que concibe un grupo étnico su cuerpo y su relación con el mundo externo) tiene otro concepto de concebir el proceso de salud y enfermedad, nos plantea un otro motivo de indagar sobre la relación médico-paciente en el contexto intercultural. Por todo lo expuesto, se insiste que es de gran importancia conocer con mayor profundidad aspectos cualitativos como son los conocimientos, percepciones, expectativas y actitudes de la relación médico-paciente, que influyen en un mejor acercamiento y por ende en la calidad de atención, tanto desde el punto de vista de los pacientes del área rural y de los médicos que trabajan en la misma. 18 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Una atención idónea y con calidez se inicia entre el médico y el paciente, ambos están solos y a solas debe uno decidir; y otro satisfacer sus expectativas ante la incertidumbre del temor y angustia que causa la enfermedad. En suma el paciente debe abandonarse al conocimiento y a la conciencia del médico que representa su única posibilidad para recuperar la salud, pero la confianza del paciente será tanto más grande cuanto mayor sea el conocimiento del médico y en mayor grado le muestre que lo conoce. Muchos hechos y observaciones en mi vivencia personal como médico del área rural que tiene que ver con esta relación me han motivado para iniciar mi trabajo de investigación, entre estos sobresalen: - Barreras lingüísticas y de comunicación intercultural, en la relación de los indígenas con el médico y las instituciones de salud. - Cierta resistencia al uso de los servicios, a pesar de ser algunos gratuitos, y muestra de desconfianza hacia la medicina ofertada, al parecer por experiencias negativas de actitud discriminatoria. - Incomprensión del indígena sobre el propósito y la necesidad de algunas intervenciones, tales como vacunación, inyecciones, exámenes de sangre, y otros de de gabinete, que terminan por distanciar y alejarlos de los puestos de salud. - Falta de cumplimiento de las prescripciones médicas. - En el caso de la atención ginecológica existen barreras específicas como el pudor y el hábito de ser atendidas solo por mujeres y de acuerdo a sus tradiciones. 19 - La población indígena parece además tener siempre presente el estigma de la marginación y la pobreza. - Frustración, impotencia, de los médicos al no lograr participación y compromiso de la población en los programas y actividades de salud. Por tal razón se plantea el siguiente problema a ser estudiado: ¿Cuáles son los factores y condiciones básicas inherentes al médico, al paciente rural y a la institución de salud, que facilitan o limitan, dentro un contexto intercultural, la relación medico paciente, esencia de la labor médica? JUSTIFICACION O IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN Por lo manifestado podemos decir que la investigación es importante, pues la información que presentamos será muy útil para los actores de la relación médico- paciente; inherente al propio médico, al paciente indígena y a las institución prestadora de salud, ya que la averiguación que se pretende recoger y analizar será muy útil y podrá generar cambios y transformaciones en los componentes que tienen que ver con la ansiada y efectiva relación médico-paciente. Siempre se ha enfatizado con esclarecida sapiencia que la esencia y la principal razón de ser del acto médico en el transcurso de los tiempos es el amor al prójimo – humanismo-. Sin embargo la medicina practicada en el área rural, padece actualmente de un desconocimiento o poca valoración al prójimo -indígena-. En este contexto, la salud se ha convertido también en una mercancía costosa generalmente inalcanzable por la mayoría nuestra población, precisamente más por razones de desconocimiento social y cultural, que de mercantilismo. El costo de esta enajenación es muy elevado, porque de este modo el médico se niega a sí mismo, proyecta una imagen profesional negativa, que es percibida por la comunidad indígena como carente de sensibilidad humana. 20 Las sociedades de países como el nuestro, no son ajenas a este proceso de deshumanización médica, en perjuicio de los sectores sociales menos favorecidos - población indígena-, para quienes el acceso a los servicios de salud a menudo es inalcanzable; no obstante la propaganda en sentido contrario. El sistema universitario nacional a través de sus Facultades de Medicina, es otro factor estructural que contribuye al problema al formar médicos ajenos a la realidad del país tal aseveración se puede apreciar al observar la curricula de materias de las distintas facultades de medicina del país ya que todas adolecen de una falta en materias de Antropología Medica, Salud intercultural, Deontología y Ética Médica, etc. Lo contrario ocurre en otros sistemas universitarios del continente como ejemplo explicito se puede ver la incorporación de estas materias en la curricula de las universidades de Chileno o México solo por citar algunas, ¿entonces podríamos afirmar que el sistema universitario en Bolivia representan un otro factor de deshumanización, al no formar médicos acordes a nuestra realidad?. Se hace imperativo, entonces, la real comprensión, aceptación y aproximación mutua entre los gestores de salud y la población indígena, que permita un mayor acercamiento, teniendo en cuenta sus características, conocimientos, hábitos y creencias propias del paciente rural. La investigación contribuye a innovar la relación medico-paciente, desde el enfoque intercultural, pues la misma se desarrolla en un municipio del área rural, municipio de Betanzos del departamento de Potosí. Son estos algunos de los argumentos planteados los que justifican la presente investigación. 21 OBJETIVOS: a) OBJETIVO GENERAL Explorar cuáles son los factores y condiciones básicas inherentes al médico, al paciente rural y a la institución de salud, que facilitan o limitan, dentro el un contexto intercultural, la relación médico paciente. b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1 Identificar y describir los factores relacionados con actitudes, sentimientos y prácticas de los pacientes del municipio de Betanzos que influyen en la relación médico-paciente. 2 Identificar la percepción de los médicos respecto a la visión que tienen sus pacientes sobre la salud y enfermedad, así como sus expectativas respecto a la atención medica. 3 Identificar que factores relacionados a la actividad medico-paciente son determinantes para el acercamiento de los pacientes del área rural a los servicios de salud. 4 Identificar que factores inferidos a la institución son determinantes para el acercamiento entre médicos y pacientes del área rural. 5 Diseñar e implementar un proyecto o modelo humanista con enfoque intercultural para una adecuada relación médico-paciente; pilar fundamental y determinante para una recuperación y restitución del paciente indígena. 22 CAPITULO II MARCO CONTEXTUAL ANTECEDENTES Desde que apareció el hombre en la tierra ha estado sometido a algún tipo de padecimiento, probablemente una herida haya sido la primera injuria, y en su impotencia de asistirse o curarse solo; busco otra persona, un compañero que lo asista y ayude a recuperarse de su dolencia, esa persona quizás fue escogida como la mas idónea, pero que, además gozaba de su simpatía y confianza, y así probablemente surgió la primera relación médico-paciente. Asustado por el misterio del dolor, la enfermedad y la muerte que lo deja indefenso, el paciente sabe que debe abandonarse al conocimiento y a la conciencia del médico que representa su única posibilidad. Es el encuentro de una confianza y de una conciencia. Es bien sabido que la medicina y la biología han hecho progresos espectaculares en estos últimos decenios, que aportan beneficios considerables a la salud y al bienestar de hombres y mujeres. Sin embargo sobre las peculiaridades de la relación médico-paciente, todavía psicólogos, filósofos, sociólogos, antropólogos y hasta teólogos siguen haciendo de la relación médico-paciente objeto de documentados análisis, reflexiones voluminosas y no pocas controversias. Dicha relación constituye en verdad, el núcleo vertebrador del quehacer, la razón de ser de la profesión médica, que representa una cotidiana reafirmación de la creencia en las más genuinas virtudes humanas: fe, esperanza, coraje, disciplina, confianza 23 devoción, fortaleza moral, aceptación de la adversidad como fenómeno vital y como experiencia racional. Cualquiera que sea el marco legal o social, la intervención médica, es decir, el diagnóstico y el tratamiento de un paciente, se realiza a solas. El médico esta solo y el enfermo esta solo. El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del medico es finalmente que el haga lo mejor, es decir le brinde una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos. Partiendo de estos principios ineludibles, es pues, de suponer que la relación médico-paciente, en nuestro país con un contexto socioeconómico dentro los mas pobres del continente, sumado a un alto porcentaje de población indígena con usos y costumbres de distinta visión a los de la biomedicina occidental, la relación médico- paciente seguramente se encuentra atrapada entre dos mundos, en un ciclo de incomprensiones de repetidos encuentros no deseados y de actividades en salud realizadas en condiciones de riesgo, que muchas veces lamentablemente acaban con la muerte del paciente, así lo demuestran los bajos indicadores en salud que ostenta nuestro país en Latinoamérica. Sumado a este desalentador contexto, es bien conocido que en Bolivia la mayoría los servicios de salud disponibles son inaccesibles para gran parte de la población, sobre todo rural, debido a barreras culturales, sociales, económicas y geográficas, entre otras. Por esto, a través de la presente investigación me propongo conocer sobre las expectativas, conocimientos, actitudes, practicas y percepción de la relación medico- paciente en el contexto intercultural del área rural; de que manera estos factores intervienen en el acercamiento, en el contacto entre el médico y el paciente, en los distintos servicios de salud del municipio de Betanzos. 24 El presente estudio se realizo en el Municipio de Betanzos del Departamento de Potosí, uno de los departamentos con mayor población indígena, altas tasas de analfabetismo y morbi-mortalidad en Bolivia; apoyado por representar éste un lugar conocido por nosotros a la vez que constituir el sitio de nuestro desempeño profesional. El tipo de estudio elegido es cualitativo, el etnográfico-fenomenológico. Etnográfico para buscar los patrones existentes en la relación médico-paciente; fenomenológico para identificar la forma en que perciben médicos y pacientes la relación médico- paciente en el contexto intercultural del área rural. ALGUNAS CARACTERISTICAS DE BOLIVIA Bolivia, país mediterráneo, ubicado en el corazón de América del Sur está situada entre los 22º 54’ y 9º 38’ de latitud sur. y los 57º 29’ y 69º 38’ de longitud oeste. Tiene una extensión territorial de l.098.581 km2, es atravesada por la cordillera de los Andes de norte a sur la misma que topográficamente establece una división neta en tres regiones geográficas, cada una, con características climáticas propias: el altiplano, los valles y los llanos, con temperaturas medias de 10º C, 18º C, y 25º C respectivamente, es importante tener en cuenta esta división topográfica dispar ya que ésta también condiciona particularidades propias para cada región. Acerca de la demografía según el Censo Nacional de Población y Vivienda efectuado en el año 2001 (CNPV’01) la población de Bolivia alcanzó a 8.274.581.habitantes. 25 Algunas cifras importantes actuales son: • Concentración urbana (porcentaje)………………………………………..62.43 • Concentración rural(porcentaje)……………………………………………37.57 • Tasa Anual de crecimiento ínter censal (porcentaje)……………………..2.74 • Tasa global de fecundidad(hijos por mujer)……………………………..…4.74 • Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos)………………………60.60 • Tasa de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos)….……………..390 • Esperanza de vida al nacer(años)……………………………..……………62.5 Se considera parte del área urbana a las localidades de 2 mil y más habitantes; área rural a las localidades que tienen menos de 2 mil habitantes. El Instituto Nacional de Estadística, INE, calcula que un 3.47% de la población no se censó en 2001; otras fuentes consideran mayor este porcentaje. En 1976, el 31% de la población residía en las nueve ciudades capitales de departamentos y lo que hoy es la ciudad de El Alto. Para 1992 estos centros urbanos concentraron 43.7%, para el 2001 el 62.43% de la población es urbana y el 37.57% es rural. El idioma que predomina en Bolivia es el castellano. De acuerdo con el censo de 1992 el 87.4% de los bolivianos hablan el castellano y más de un 50% de la población es bilingüe, tomando en cuenta sobretodo los idiomas nativos (quechua, aymará, y otros). 26 De acuerdo a un estudio realizado por la “Comisión Económica para América Latina y El Caribe” (CEPAL). Bolivia viene a resultar la nación “más india” del continente pues tiene una población indígena de 51%. Pero el estudio reconoce una clara subestimación de los porcentajes por varias razones entre ellas: La discriminación, aculturación y por lo difícil que resulta categorizar al indígena como tal. Otra fuente como la de los Pueblos Indígenas y Originarios Bolivia, de acuerdo al Diagnostico Nacional Dialogo 2001, estima que la población de indígenas y originarios en Bolivia es de 4.979.276 habitantes, lo que daría mas del 51% de población indígena. ALGUNAS CARACTERISTICAS DEL DEPARTAMENTO DE POTOSI El Departamento de Potosí es uno de los nueve departamentos de Bolivia, esta ubicado en la zona sur occidental del país, en latitud sur 19° 35´, en latitud oeste 64° 45´ y a una altitud de 3.945 m.s.n.m. Tiene una extensión geográfica de 118.218 Km2, constituye el 11% del territorio nacional y ocupa el cuarto lugar en extensión. Limita al norte con los Departamentos de Oruro y Cochabamba, al sur con las Republicas de Argentina y Chile, al este con los Departamentos de Chuquisaca y Tarija, y al oeste con la Republica de Chile. De acuerdo al último censo del año 2001, tiene una población de 709.226, su densidad poblacional es de 6,0 habitantes por Km2 habitantes de los cuales 469.930 viven en el área rural y 239.083 viven en el área urbana. Vale decir un 66% de su población es rural. En las zonas urbanas del departamento el 69% se identifica con el pueblo quechua y un 13% con el pueblo aymará. En las zonas rurales el 75% se identifica con el pueblo quechua y el 21% se identifica con el pueblo aymará. 27 Políticamente y administrativamente, el departamento de Potosí esta dividido en 16 provincias y 32 municipios, uno de los cuales es el municipio de Betanzos. En la mayor parte de los hogares, el quechua se constituye en el idioma más hablado, pero existen también hogares donde solamente se habla el castellano o ambos (castellano y quechua). El Ministerio de Salud y Deportes contempla una división territorial de nueve Servicios Departamentales de Salud, siendo uno de ellos el Servicio Departamental de Salud Potosí, el cual a su vez se divide en once Redes de Servicios, siendo uno de ellos la Red de Salud Betanzos. De acuerdo a la última Encuesta de Demografía y Salud (ENDSA) 2002, los indicadores de salud más importantes para el Departamento de Potosí son los siguientes: • Tasa global de fecundidad es de 6.3% para el periodo 1998-2002, con marcada diferencia entre el área urbana (4.1%) y el área rural (7.2%). • La tasa de mortalidad infantil es de 99 por mil, de 77 por mil en área urbana y de 111 por mil en área rural. • La tasa de mortalidad de menores de 5 años es de 114 por mil nacidos vivos. • De acuerdo a la ENDSA 2002, Potosí tiene una de las altas tasas de mortalidad materna de 290 por cien mil nacidos vivos. • En cuanto al control prenatal de acuerdo al ENDSA 2002, solo un 43% de las madres recibieron atención prenatal por personal de salud y el 69% de los partos tuvieron lugar en el domicilio. Estos principales indicadores en salud evidencian que el estado de salud de los habitantes de Potosí del área rural principalmente, presenta grandes interrogantes en cuanto a la demanda y accesibilidad de sus pobladores a una atención médica. 28 PRINCIPALES CARACTERISTICAS DEL MUNICIPIO DE BETANZOS El Municipio de Betanzos forma parte de la provincia Cornelio Saavedra y esta localizada en la región este del departamento de Potosí. Es la primera sección de la provincia. Limita al norte y al este con las provincias de Oropeza Yamparaez y Zudañes del departamento de Chuquisaca; al sur con la provincia Linares y el cantón Chaqui; al norte con el cantón de Tacobamba y al oeste con los cantones de Colavi, Machacamarca y la provincia Tomas Frías, todas del departamento de Potosí. Geográficamente se encuentra entre los 19° 13´ y 19° 39´ de latitud sur y 64° 50´ y 65° 33´ de longitud oeste. El municipio de Betanzos tiene aproximadamente una superficie de 1.668 kilómetros cuadrados correspondiendo al 60% del territorio de la provincia. Administrativamente y políticamente Betanzos esta compuesta por 132 comunidades, 8 juntas vecinales y 301 secciones. La mayoría de la población tiene como actividad económica la producción agropecuaria. El manejo espacial de los territorios comunales, tiene un ordenamiento que permite la producción de cultivos anuales bajo riego y temporal (época de lluvias). Ecológicamente Betanzos presenta un gran paisaje topográfico caracterizado por cordilleras, con presencia de serranías de mediana altitud y de relieve pronunciado, en general presenta abundantes afloramientos rocosos y pedregosidad superficial. En el micro paisaje se destacan las superficies de pendiente ligeramente inclinadas, encontrándose pie de monte, terrazas y lechos de río, los dos primeros presentan poca pedregosidad superficial. 29 Cuenta con tres pisos ecológicos que son: 1. Valles zonas comprendidas entre los 2.000 a 2.800 m.s.n.m que se localizan en la parte central y noreste del municipio, en la influencia del río Pilcomayo. 2. Cabecera de Valles zonas comprendidas entre los 2.800 a 3.200 m.s.n.m que se localizan en la parte sureste del municipio. 3. Puna Alta zonas comprendidas entre los 3.600 a 4.100 que se localizan en el extremo oeste del municipio. Su clima se clasifica como semiárido templado, con periodo libre de heladas durante 7 meses, entre octubre y abril, tiene una precipitación pluvial que varia entre 300 a 600 mm3, siendo los meses mas lluviosos diciembre a febrero y/o marzo; la evado-transpiración es alta determinando un déficit hídrico de magnitud. Betanzos es su centro poblado mas importante y esta ubicado a 45 Km. de la ciudad de Potosí, sobre la carretera troncal asfaltada de 167 Km., que une las ciudades de Potosí y Sucre, capital del país. De acuerdo al Censo de población y vivienda del año 2001, tiene una población rural de 38.441 habitantes, el total de la población es considerada rural. La migración temporal alcanza un 38.7% y la migración definitiva un 11.4% de la población total para la gestión 2002, los emigrantes temporales generalmente se trasladan a las ciudades de Santa Cruz, Sucre y Potosí, los emigrantes definitivos en su mayoría a la república de la Argentina. De acuerdo al Censo del 2001, el 88.1% de los habitantes de Betanzos son pobres, 37.2% están en un grado de pobreza moderada y el 13.7% son indigentes. Solo el 4.9% tienen sus necesidades básicas satisfechas. 30 De acuerdo al Plan de Desarrollo Municipal de Betanzos (PDM), elaborado en el año 2003, en relación a los servicios básicos, el 43.5% de las comunidades cuentan con agua por cañería que no esta potabilizada, la provisión de agua en el resto de las comunidades es de vertientes naturales. Solo el centro poblado de Betanzos cuenta con un sistema de alcantarillado y el resto de las comunidades no cuentan con letrinas, eliminan sus deposiciones al aire libre con los peligros de contaminación que ello significa. Solamente el 29.6% de la población total cuenta con el servicio de energía eléctrica y el restante 70.4% carece de este servicio básico, por lo cual el principal combustible para este número mayoritario de la población es la leña y el kerosén. El principal medio de telecomunicación del Municipio es el que brinda la Empresa Nacional de Telecomunicaciones (ENTEL). Siguiendo a la misma fuente, Betanzos es un municipio eminentemente agrícola, los cultivos principales son la papa, la cebada, el maíz, trigo, principalmente y hortalizas, verduras y frutales secundariamente. El destino principal de la producción es la venta en un 60%, la reposición de la semilla, el trueque y el consumo interno. La existencia de ganado mayor en la zona es reducida, las especies de mayor importancia son el ganado ovino y caprino, esta actividad no tiene una orientación económica, sino más bien complementaria a la agricultura. En relación a la educación, la tasa de alfabetizo en el municipio de Betanzos es de 47.33% lo que significa que aproximadamente 5 de cada 10 personas saben leer y escribir. El Municipio cuenta 64 centros educativos, la cobertura abarca a un 69.7% de la población en edad escolar de 6 a 19 años, se observa que la mayor cobertura a barca 31 a los varones en relación a las mujeres. La tasa de deserción escolar alcanza a 3.8% de los varones y un 4.9% en el caso de las mujeres. La población del Municipio de Betanzos es de origen eminentemente quechua. La lengua materna es el quechua, sin embargo existe una influencia creciente de la lengua castellana, sobre todo en la población más joven que es bilingüe, castellano- quechua, parlante. Las principales causas de morbilidad identificada en el Municipio de Betanzos de acuerdo a datos proporcionados por el Servicio Departamental de Salud de Potosí son: enfermedades del aparato respiratorio, enfermedades diarreicas agudas, parasitosis intestinales y estados carenciales. De acuerdo a la misma fuente, las principales causa de mortalidad identificadas en el municipio de Betanzos son: enfermedades del aparato cardiocirculatorio, enfermedades del aparato digestivo e intoxicaciones. Cabe señalar que en relación a las principales causas de mortalidad, en muchos certificados de defunción figura como causa de muerte “paro cardiorrespiratorio”, sin especificar cual fue la causa básica de la muerte lo que lleva a una distorsión sobre las principales causas de muerte. La atención que se brinda en salud esta ofertada por la Red de Servicios constituida por el Hospital “Roberto Loayza” de Betanzos, siete Centros de Salud y dieciséis Puestos de Salud. La infraestructura del Hospital, Centros y Puestos de Salud son en general precarios y el equipamiento es insuficiente. 32 Los medios de transporte y comunicación que cuentan son radiotransmisor en todos los Centros y Puestos, incluido el Hospital, dos ambulancias, un Jeep y dos camionetas además de 16 motocicletas. En relación al personal de salud, en el Hospital de Betanzos cuenta con 11 médicos generales, 3 especialistas: un ginecólogo-obstetra, un cirujano general y un anestesiólogo. Dos licenciadas de enfermería, un odontólogo una farmacéutica y cuatros auxiliares de enfermería. Los 7 Centros de Salud cuentan con un Médico General y un auxiliar de enfermería para cada centro. Los 16 Puestos de Salud solamente cuentan con un auxiliar de enfermería en cada puesto, (fuente SNIS Potosí). El Hospital Roberto Loayza cuenta con 8 camas disponibles para maternidad y 6 camas disponibles para otros servicios. Los Centros de salud cuentan cada uno con 1 cama disponible para maternidad y 1 cama disponible para otros servicios. La cobertura de consulta externa en mayores de cinco años, se mide por una consulta al año de la población mayor de cinco años que viene a ser: 33 646. Esta cobertura se mide en porcentaje y tienen la siguiente tendencia en los últimos cinco años. • El año 2000 se alcanzo una cobertura del 33%. • El año 2001 se alcanzo una cobertura del 29%. • El año 2002 se alcanzo una cobertura del 34%. • El año 2003 se alcanzo una cobertura del 31%. • El año 2004 se alcanzo una cobertura del 37%. (*) Datos obtenidos del SNIS (Sistema Nacional de Información en Salud) Red Betanzos. 33 CAPITULO III MARCO TEORICO ANTECEDENTES La relación medico-paciente es aquella que se establece entre dos seres humanos; el medico que intenta ayudar al paciente en las vicisitudes de su enfermedad y el enfermo que entrega su humanidad al medico para ser asistido. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y es variable de acuerdo con los cambios mismos que ha experimentado a través de los tiempos la convivencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las llamadas “sociedades primitivas” hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. El fundamento de la relación medico-paciente, al decir de Lain Entralgo, es la vinculación que inicialmente se establece entre el medico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre si, vinculación cuya índole propia depende ante todo de los móviles que en el medico y el enfermo han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que reúne al medico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las características fundamentales de la actividad humana una de las cuales: la cognoscitiva, en el caso de la relación medica toma forma específica como diagnostico, es decir, como método para conocer lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relación dual entre dos seres para obtener algo, como serian los beneficios de un negocio por ejemplo; sino de una relación mas estrecha, interpersonal. El enfermo y el medico se reúnen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que esta inscrito en su propia naturaleza: la salud. 34 El diagnostico medico lo señala Laín Entralgo, no es nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente activa y cognoscente, sino el resultado de una conjunción entre la mente activa del medico y una realidad, la del enfermo, esencial e irrevocablemente dotada de iniciativa y libertad. El hombre, como individuo viviente o como animal, es constitutivamente un ente social y como tal se realiza en todas sus actividades. Quiere esto decir que el diagnostico del medico no es completo si no es social, en otros términos si no se tiene en cuenta lo que en el condicionamiento y en la expresión de la enfermedad haya puesto la pertenencia del paciente a la concreta realidad en que existe. Esta relación interpersonal, que conduce a conocer o diagnosticar la dolencia del enfermo, se ordena en seguida a la ejecución de los actos propios del tratamiento que se inicia desde el momento mismo en que se establece la relación interpersonal. Ernesto Von Leyden solía decir, a comienzos del siglo, que el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo; y como lo señala M. Balint, el medico es el primero de los medicamentos que el prescribe. El tratamiento así iniciado no representa la simple ejecución fiel por parte del paciente de las prescripciones terapéuticas del medico, sino que es una realidad, una empresa en la que el medico y el paciente colaboran a través de su relación interpersonal. De allí la importancia de la adecuada relación medica para el buen éxito del tratamiento y la necesidad de tratar a los enfermos teniendo en cuenta todos los registros de su respectiva personalidad, desde el nivel intelectual hasta las peculiaridades de su vida afectiva y la influencia del entorno sociocultural en el que se desarrolla. El tratamiento medico es, en rigor, por su esencia misma, un acto social, sometido en los pueblos cultos a ordenamientos legales que lo reglamentan y ejecutado dentro de los grupos sociales a los que pertenece el paciente, familia 35 profesión, etc. Este carácter social viene determinado por el orden sociocultural, económico-político y por su inexorable pertenencia del paciente a una de ellas. De allí que la asistencia medica haya sido diferente y variable a través de la historia misma de la humanidad. Por otra parte, la relación medico-paciente se establece también en la esfera afectiva. El paciente pone afectivamente en su relación con el medico la expectante vivencia de su necesidad, a la vez que el medico aporta su voluntad de ayuda, una cierta misericordia genéricamente humana. Lain Entralgo se expresa así: “La peculiar afección que enlaza al medico y al enfermo, llamémosla philia , “amistad” en los antiguos griegos o “transferencia” en los actuales psicoanalistas, es el resultado que en el alma de uno y otro determina esta dual y compleja serie de motivos”. Y Duhamel indica que la relación medico-paciente es el encuentro de una conciencia, la del medico, con una confianza, la del paciente. Es importante fundamentar a través de las distintas corrientes filosóficas, la importante evolución filosófica que a tenido la relación medico-paciente. Siguiendo la descripción que realiza Argandoña M. (1986) sobre los aspectos históricos, mencionamos lo siguiente. La filosofía desarrollada por Descartes, en el siglo XVII, era de carácter subjetivista e idealista, se origino a partir de la bien conocida dualidad platónica del alma y el cuerpo. La noción cartesiana central era la de la primacía de la conciencia, expresada en su proposición de que el espíritu se conoce a si mismo mas inmediata y directamente de lo que puede conocer cualquier otra cosa; que conoce al mundo exterior solo a través de lo que este mundo imprime en la mente a través de las sensaciones y de la percepción. Así Descartes asume que toda filosofía debe comenzar por el espíritu individual, lo que permitió formular su primer argumento en tres palabras: “Pienso, luego soy”, entonces para Descartes 36 el yo se coloca en el interior mismo de la percepción; no analiza por ejemplo, la visión, la audición o el tacto como funciones de nuestro cuerpo, sino solamente como pensamiento de ver oír y tocar. Dividió así el universo en un proceso objetivo en el espacio y en el tiempo y por otra parte, el alma en la que se refleja aquel proceso; es decir, distinguió la “res cogitans” de la “res extensa”, división que hoy en día no es aceptada ni por la ciencia ni por la filosofía moderna. La separación tajante que estableció Descartes entre el espíritu que piensa y por lo tanto es, y todo lo demás, incluso el cuerpo, lo condujo a razonar que fuera de Dios y del alma, el universo entero con todos sus constituyentes inorgánicos, orgánicos y biológicos, podía explicarse por leyes mecánicas y matemáticas. Todo movimiento de todo animal y aun el cuerpo humano, como la circulación de la sangre es un movimiento mecánico y todo el universo y cada uno de los cuerpos son maquinas. Este “mecanismo” cartesiano en el campo de la medicina, ha contribuido desde su formulación hasta los tiempos actuales a la fragmentación del cuerpo humano en partes similares a las de las maquinas, que se deterioran y dañan y pueden ser tratadas o eventualmente reemplazadas independientemente, prescindiendo absolutamente de la unidad psicobiologica del ser humano. Tal postulación de Descartes se hizo notar de inmediato, en un momento de la historia en el que el hombre comenzaba a fabricar maquinas para su beneficio cada vez más complejas. Si se parte del postulado cartesiano anteriormente mencionado, el hombre o el ser tendría que ser considerado como una subjetividad, tal dualidad impone que el cuerpo humano es solamente una maquina, y como tal debe ser reparada. 37 En contraste, los filósofos de la naturaleza y de la ciencia positivista que vino después, situaron al hombre en una posición diametralmente opuesta al considerarlo como “un producto de su medio” o como el resultado de las influencias físicas y sociológicas que lo determinan desde fuera (exterioridad). Uno de los filósofos del siglo XX que mas influencia ha tenido en el estudio de las relaciones entre la conciencia y la naturaleza, ha sido indudablemente el francés Maurice Merleau Ponty, fallecido apenas hace medio siglo. En sus libros “la estructura del pensamiento” y “La fenomenologìa de la percepción”, señala la discordancia existente entre la visión que el hombre pueda tener en si mismo por reflexión o conciencia y la que obtiene relacionando sus conductas con las condiciones exteriores de las que manifiestamente depende. El filósofo francés establece que existe un nexo indisociable entre el cuerpo, mente y alma del hombre. Señala que no podría comprenderse biológicamente el organismo reduciéndolo a un conjunto de partes iguales yuxtapuestas en el espacio, existentes unas fuera de otras, como sumas de acciones físicas y químicas. En la idea pontyana “el cuerpo propio” esta en el mundo como el corazón en el organismo: mantiene constantemente en vida el espectáculo visible, lo anima y lo alimenta interiormente formando con el “un sistema”. Esta unidad corpórea o esquema corporal del plano físico, del vital y del psíquico, constituye la totalidad cuya existencia es experiencia perspectiva. Cuando experimentamos un dolor físico intenso, es la totalidad corpórea se ve afectada, y lo propio ocurre cuando una dolencia afecta el núcleo de nuestro psiquis. Es precisamente la integridad del esquema corporal que postula Ponty, la que permite que un amputado perciba su miembro seccionado como si aun fuera propio y la que, así mismo se afecta sensiblemente cuando se siente 38 agobiada o amenazada por la destrucción parcial o total de la esfera biológica o del psiquismo. Quedaría corto el análisis de los elementos fundamentales que configuran la relación medico-paciente, si no tomamos en consideración los aspectos espirituales de los seres humanos, que trascienden y van mas allá de los hechos que ocurren en la esfera de los física-orgánica, y de los que se presentan en el campo de la psiquis, del hombre. Tales aspectos espirituales has sido señalados en sus estudios sobre la persona humana y el análisis existencial, por Victor Frankl, recientemente fallecido. El distinguido psiquiatra austriaco es su estudio titulado “Diez tesis sobre la persona”, parte del concepto de que la persona es un individuum es decir algo que no admite partición y no se puede subdividir o escindir porque es una unidad; incluso es estados patológicos del tipo de la esquizofrenia, no se llega realmente a la división de la persona y hoy en día ya no se habla mas de doble personalidad sino de de conciencia alternante. Pero además de ser un individuum la persona es también insumabile, nada se le puede agregar tampoco, porque no solo es una unidad sino una totalidad. Frankl postula que la persona es espiritual por esencia y que el organismo con la totalidad de sus órganos cumplen una función: la función instrumental y expresiva: la persona necesita de su organismo para actuar y expresarse. Como instrumento que es en este sentido constituye un medio para un fin y como tal tiene un valor utilitario. Entonces según esta postulación se puede afirmar que quien ve solamente el organismo psicofísico y pierde de vista la persona que se halla detrás, es el medico absolutamente técnico, para quien el hombre enfermo es solamente el hombre maquina al que he hecho referencia anteriormente. Los aspectos espirituales de la persona humana, en el sentir de Frankl, no son alcanzados por 39 la fisiología ni tampoco por la psicología; están más allá de estos dos campos de estudio del ser. En la postulación de Frankl, la persona no es solo unidad y totalidad en si misma. En ella esta presente la unidad físico-psíquico-espiritual y la totalidad representada por la criatura “hombre”. El aspecto espiritual del ser humano que lo diferencia del animal es su capacidad de trascender y de enfrentarse consigo mismo. Asimismo a los niveles fisico-biologico-psiquico y espiritual de la dimensión humana se suma la visión religiosa, la cual fue magistralmente expresada por el filosofo francés jesuita Teilhard de Chardin y es el del “sentimiento religioso”, es decir la religión personal en la cual confluyen las disposiciones interiores del hombre mismo, su conciencia, sus merecimientos, su impotencia, su sensación de ser incompleto y cuyos actos morales son personales y en la que establece una relación directa, de corazón a corazón, de alma a alma, entre el hombre y su hacedor. Todos los elementos que he mencionado desde el plano físico, el biológico y el psíquico, hasta el espiritual y el sentimiento religioso, se encuentran indisolubles en el núcleo de la persona humana, en tanto que es unidad y totalidad. Es esta totalidad de la persona humana, y su complejidad la que el medico debe tomar en cuenta en su actuar profesional, que es cuando establece una relación especial con sus pacientes, con un fin terapéutico. La relación medico-paciente, ha adoptado modalidades diferentes en las distintas épocas históricas y según las condiciones socioeconómicas y políticas del momento en diferentes culturas y áreas geográficas. Pero siempre esta 40 relación es única en su base fundamental del encuentro ocasional de dos personas en función de lograr un objetivo la salud del enfermo. Perspectiva Histórica. La relación medico paciente es una de las mas antiguas en las crónicas de la existencia humana. Ante el dolor, la angustia y la muerte, el hombre toma conciencia de su desarrollo La relación médico-paciente define un conjunto complejo de pautas, actitudes y comportamientos socialmente establecidos de distinta manera a lo largo de la evolución de la misma historia de la medicina, desde mucho antes, incluso de la era hipocrática. El llamado contexto social, en el que a lo largo de la evolución se ha desenvuelto la relación médico-paciente ha sido influido en mayor o menor grado por eventos culturales, históricos, económicos e incluso políticos. En esta evolución, revisando la historia, vemos que el medico griego mas allá de su interés económico y profesional tenia un motivo que Platón denomino Filia o “amistad” e Hipócrates afirmaba del buen médico que “Donde hay filantropía (amistad al hombre) hay también filotecnia (amor a la ciencia y a la técnica)” (2). Entonces para los griegos la filia era la esencia de la relación médico y paciente. La “amistad”se manifestaba en el médico a través de sus esfuerzos por procurar el bien del enfermo y sus esfuerzos por perfeccionar su técnica, estudiando e imitando la naturaleza o creando algún procedimiento o remedio que no existe en la misma. El enfermo respondía a la filia con la confianza que otorgaba al medico y a sus técnicas y cuidados con el agradecimiento. 41 Contiguo a este acercamiento surgió también, ya, el reconocimiento económico; así los griegos no solo expresaban confianza y agradecimiento a sus médicos, sino que también se burlaban de ellos cuando se mostraban excesivamente interesados por el dinero. El comediante Aristofanes refiere en “Pluto” que un campesino que buscaba un médico se convence de que sus esfuerzos son inútiles y dice estas palabras “¿Cómo hallarlo? Porque donde no hay buen pago no hay medico”. (3) Existía pues una relación afectiva ambivalente de la sociedad hacia el medico. Hipócrates describió con gran detalle algunos expedientes extra científicos para superar esta ambivalencia y conquistar la confianza del enfermo y la sociedad. Se esbozan también otros hechos que tienen que ver con esta relación; así podemos observar referente al médico: “Vestirá con decoro y limpieza y se perfumara discretamente porque todo esto complace a los enfermos; será honesto y regular en su vida, grave y humanitario en su trato; sin llegar a ser jocoso y sin dejar de ser justo, evitara la excesiva austeridad, quedara siempre dueño de si, ha de ser serio sin rebuscamiento: hablara declarando…en cuanto sea posible, todo lo que haya sido demostrado entrando en la habitación del enfermo, deberá recordar la manera de sentarse, la continencia, la inalterable sangre fría, la diligencia frente al paciente, la respuesta a las objeciones”. (4) A pesar de estos consejos, la relación del médico no era igual si atendía a un rico, que a un hombre pobre, a un hombre libre o a un esclavo, con los cuales se practicaba una especie de “veterinaria para hombres”. (5) La medicina griega se prolongo durante el Imperio Romano y cayo en el olvido al hundirse este con las invasiones bárbaras. 42 Con el cristianismo la “amistad”, la “filia” es sustituida por la “proximidad” el “prójimo” es la imagen de Dios como nosotros aún cuando no le conozcamos ni sepamos nada de él, como en la parábola del buen samaritano. La medicina cristiana medieval estuvo a cargo de los sacerdotes que practicaban la caridad (es decir el amor al prójimo aunque sea desconocido) y los hospitales se instalaron dentro los monasterios y conventos de la iglesias. Con la llegada del Renacimiento la medicina técnica que había sido sepultada por el alud de la barbarie, recupero lentamente su objetividad científica, pero tuvo que esperar hasta la revolución francesa de 1789 para empezar a constituir el modelo médico moderno que constituye el dominio definitivo de los médicos sobre toda acción de salud. Luego del somero recuerdo y resumen al respecto de la relación médico-paciente, se puede afirmar que en la actualidad la relación médico-paciente experimenta nuevamente cambios profundos que la afectan en su esencia, y en este hecho radican muchas de las insatisfacciones tanto de los enfermos como de los médicos. Un hecho concreto en cuanto a esta relación, apunta por ejemplo, el desarrollo tecnológico cada vez más especializado y la necesidad de proporcionar asistencia médica a una población cada vez más exigente, creciente y cambiante socialmente. Se puede por esto afirmar que esta relación esta en crisis por razones múltiples. Entre otros la tecnificación extrema que dificulta un contacto suficientemente humano entre médico y paciente; la búsqueda de calidad y eficiencia medidos a través de indicadores estadísticos -números en la mas humana de las profesiones-, que limitan, por ejemplo el tiempo de la consulta en la relación medico-paciente; la cultura de masas de la industria farmacéutica que impulsa al enfermo a tratarse por si mismo y a rechazar o contradecir al médico y por ultimo la escasa conciencia del médico en cuanto a la 43 importancia de una buena relación con el paciente para el buen diagnóstico y tratamiento, como decía Balint, “El médico no sabe manejar el primero de los medicamentos que es la relación medico-paciente”. (6) En consecuencia las relaciones entre médicos y pacientes se han vuelto menos íntimas y satisfactorias en términos de expectativas y necesidades emocionales de unos y otros. Así, ocurre con bastante frecuencia que la relación entre el paciente y su medico sea tensa, incomoda y aun desagradable, en síntesis la tecnificación y la burocratización de la medicina han interpuesto entre el médico y el enfermo demasiados aparatos y muchos trámites entre el médico y el enfermo, se ha introducido entonces un nuevo elemento, la Institución, lo cual a producido la perdida de elegirse entre unos y otros. A este contexto global de crisis que sufre esta relación médico-paciente, tampoco escapa nuestro país. Pero además existe un otro motivo de conflicto que no ha sido tomado en cuenta hasta ahora por las distintas políticas de salud implementadas en nuestro medio y menos aun por el sistema universitario que es el que forma a los médicos, sin tomar en cuenta la verdadera importancia del primer contacto, el primer acercamiento con el paciente. Por tanto, es el momento de referirse también algunos otros antecedentes que tienen que ver con el tema y que se sucedieron en nuestro país. Con la conquista y la colonia, se estableció en Bolivia una medicina española en su mas puro estilo medieval ya que España, al momento de la conquista todavía no entraba en el Renacimiento que empezó en Italia y se irradiaba en el resto de Europa. De esta manera se estableció una competitividad entre la medicina medieval contra la medicina indígena, como se lee en una carta de Hernán Cortes al Emperador escrita 44 en 1542 después de haber sido curado de sus heridas recibidas en la batalla de Otumba “Que no había necesidad de hacer pasar médicos a la Nueva España, pues los naturales bastaban” (7). En otros relatos de la misma época como el de 1570 el Virrey de Toledo decía al monarca: “Los médicos que vuestra majestad mando venir van tomando algunas experiencias de la medicinas y remedios y de las plantas con la que los indios naturales curan”. (8). Son estos relatos pues comprensibles ya que el arsenal terapéutico de los médicos que acompañaban a los conquistadores era de una simplicidad que pasma: en petacas de cuero acomodaban azúcar, aceite, bálsamo, miel rosada, ajos, sebos, soliman, trementina y unos cuantos instrumentales quirúrgicos casi rudimentarios. Debido a estas crónicas es claro, pues, suponer por que durante la colonia los curanderos, médicos naturales y comadronas hegemonizaron la medicina en nuestro medio. Recién a partir del siglo XVIII, empiezan a consolidarse las cátedras de medicina en las nuevas Universidades y recién se empezó a hacer cumplir las disposiciones que exigían un titulo oficial a los médicos. Pero muy poco pudo cambiar esta relación, ya que existían pocos médicos, por otra parte, las autoridades políticas y eclesiásticas poco se preocuparon de la formación humana del futuro médico y solo continuaron impulsando la construcción de hospitales como instrumento de supervisión y sometimiento dentro la institución caritativa. Este mismo modelo continúo hasta bien entrada la republica a la cual nació nuestro país. Pero del mismo modo continuaron siendo los médicos naturales y curanderos los que se ocupaban de la salud de las inmensas mayorías, es claro reconocer este hecho ya que continuaban existiendo pocos médicos y además Bolivia era un estado joven con gran cantidad de población indígena dispersa y con muy pocos medios de transporte. 45 Pero aun existe una otra dificultad no tomada en cuenta incluso hasta hoy, pues para nadie es un misterio que Bolivia representa uno de los países con mayor población indígena y diversidad cultural del continente. Así lo reconoce su misma Constitución Política del Estado, vigente aun, en su Artículo primero: “Bolivia libre, independiente, soberana, multiétnica y pluricultural, constituida en republica unitaria, adopta para gobierno la forma democrática representativa, fundada en la unión y solidaridad de todos los bolivianos” (9) Pero cosa increíble nuestro sistema de salud hasta hoy no contempla esta diversidad. Esta situación la ejemplifican nuestras actuales acciones médicas en las cuales los marcos culturales y aun lingüísticos del médico y del paciente son muy diferentes. Por ejemplo, un médico cuya cultura es urbana y un campesino que proviene de una comunidad poco desarrollada suelen tener conceptos y visiones a veces totalmente distintas acerca de la salud y la enfermedad. Y es lógico pensar que los conocimientos, actitudes, prácticas, percepciones y expectativas que uno tiene del otro Convendrá de inicio referir en un resumen de lo más sobresaliente, primero, lo que hoy representa la Salud Intercultural, término que lo iremos ampliando y usando constantemente en el avance del trabajo de investigación. En las últimas décadas, se empieza a reflexionar y tomar en cuenta esta realidad y surge el término “interculturalidad en salud” o “salud intercultural”, que han sido conceptos indistintamente utilizados para designar al conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura del usuario o paciente en el proceso de atención de salud. 46 El tema de la pertinencia cultural del proceso de atención es un fenómeno que trasciende lo exclusivamente étnico pues, implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano como un factor importante en todo proceso de salud y enfermedad; situación que ha puesto al equipo de salud en el imperativo de desarrollar estrategias que faciliten la relación médico-paciente, intercultural para apreciar el fenómeno de salud y enfermedad desde su dimensión biológica, social y cultural en un escenario de creciente pluralismo médico que caracteriza a la sociedad contemporánea. La enfermedad, sufrimiento y muerte, así como la motivación por conservar la salud, son considerados hechos biológicos y sociales universales. Todos los grupos humanos han desarrollado estrategias para enfrentar y prevenir las enfermedades a través de un sistema médico que proporciona las acciones necesarias para recuperar la salud, procurar el bienestar del hombre y, al mismo tiempo, otorgar una explicación consistente al fenómeno de la enfermedad. Todos los sistemas médicos presentan axiomas o principios basados en el modelo epistemológico que sustenta la práctica médica y distinguen medios para validarse y legitimarse a sí mismos. En la biomedicina por ejemplo, los experimentos científicos, las pruebas clínicas y textos, constituyen importantes fuentes de validación del pensamiento científico; raramente un médico aceptará como prueba de una diarrea la intervención de un espíritu maligno en las comidas, por ejemplo. Sin embargo, otras culturas -sistema cultural- aceptarán como fuente de legitimación los malos sueños, algún signo en la naturaleza, apariciones, etc. La lógica que opera en la definición de salud y enfermedad es la misma en ambos sistemas (una lógica que busca causas, alternativas y consecuencias), sin embargo difieren en las premisas culturales y pruebas de validación; por ello distintas percepciones y observaciones del mismo fenómeno resultan en diferentes explicaciones de la enfermedad. 47 La credibilidad que los pacientes asignan a las fuentes de validación es la que permite, en último término, aceptar o no las explicaciones acerca de las causas de sus enfermedades, y la adherencia a los tratamientos. Por lo tanto, el éxito en el proceso terapéutico depende en gran medida de la conjunción de explicaciones entre médicos y pacientes. Es por esto que actualmente, las variables étnicas culturales y el respeto a la diversidad en la implementación de políticas sociales están pesando fuertemente en las propuestas de adelanto de los países en desarrollo. En este contexto, el desafío para el sector salud en las próximas décadas será crear modelos de salud que respondan a las expectativas materiales y culturales del usuario, en un proceso de diálogo e intercambio cultural entre medicinas. En consecuencia, la búsqueda de estrategias que articulen e integren distintos enfoques de salud, es parte del escenario que hoy se nos presenta en el país en el sector salud, proceso que suponemos próximamente dará comienzo con la generación obligada de una política de salud intercultural, que transformará cualitativamente nuestro sistema haciéndolo más flexible y permeable a la realidad cultural del usuario. “La interculturalidad en salud puede definirse, como la capacidad de moverse entre los distintos conceptos de salud y enfermedad, los distintos conceptos de vida y muerte, los distintos conceptos de cuerpo biológico y social, en el plano operacional se entiende la interculturalidad como potenciar lo común entre el sistema médico occidental y el sistema médico indígena… respetando y manteniendo la diversidad” Memoria del “Primer Encuentro nacional Salud y Pueblos Indígenas” 48 Luego del recuerdo histórico y si partimos en esencia de lo que es realmente la relación médico-paciente diremos, siguiendo a De la Fuente R (2000) que es una transacción, un sistema de interacción reciproca, tanto emocional, intelectual, cultural que incorpora lo que el médico y el enfermo piensan, sienten, hacen y reciben el uno del otro, con un fin común la salud. Entonces esta relación al igual que otras es un acto social, que conlleva posibilidades de reforzamiento de nexos entre los sujetos de la relación, que sin embargo también puede generar conflictos. Entonces son las circunstancias, la personalidad, las actitudes y la educación de ambos que determinan: el contenido, el curso y el destino de esta relación, denominada como el de “una alianza terapéutica” en donde ambos unen fuerzas para lograr un mismo fin. En consecuencia la alianza terapéutica es un compromiso de colaboración basado en sentimientos de confianza, de fe y de esperanza. CONCEPTUALIZACION DEL MARCO TEORICO. Con el objeto de tener una mejor comprensión de la conceptualizacion de la relación medico-paciente de acuerdo a De la Fuente para sustentar el presente estudio; esquematerizaremos sus teorías de la siguiente manera. LOS MODELOS Y POLARIDADES DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE. El identifica dos modelos de la relación medico-paciente. Un modelo técnico en donde el medico aborda al paciente como un objeto al que hay que manipular y examinar, es una relación impersonal. Y el modelo humanístico en el que el enfermo es visto como una persona. En base a la fundamentación filosófica descrita anteriormente vemos que el modelo técnico es claramente insuficiente en mas de las veces. 49 Del mismo modo menciona las polaridades de esta relación y en donde identifica tres polaridades: autoridad-aceptación; estimación-hostilidad y cercanía-distancia. Estas dan la medida de la interacción del medico y el enfermo. La primera de estas polaridades, autoridad-aceptación, justifica la autoridad del medico por su competencia y responsabilidad moral que debe tener el actuar medico siempre. La autoridad es uno de los recursos mas poderosos con que cuenta el medico a fin de que la relación sea terapéutica en si misma, es por eso de suma importancia que el medico debe ser una persona que cuente con sólidos valores y principios morales, de lo contrario la aceptación del paciente al ser pasiva existe el riesgo de que esta pasividad lleve a que el fuerte abuse del mas débil. En la polaridad estimación-hostilidad, se fundamenta el hecho de que cuando el medico ve a su paciente de forma integral y reconoce su dimensión de ser humano, el paciente responde con aprecio y confianza: “todo marcha bien aun cuando el enfermo marcha mal”. Pero el medico debe ser reflexivo al sentir demasiadas y reiteradas las muestras de admiración y gratitud, ya que muchas veces, estos son intentos mas o menos inconscientes de ocultar la desconfianza y el resentimiento. Es fácil aceptar el amor y el elogio de los enfermos. Lo que es difícil es aceptar su hostilidad. La capacidad para recibir serenamente y sin indignación las protestas y las criticas de un enfermo, sin responder a ellas con cólera, es un excelente indicador de la madurez de un medico. La polaridad de cercanía-distancia, la distancia debe ser siempre optima para la comunicación, si el medico muestra prisa, se aburre, se disgusta o muestra duda el enfermo se retrae en si mismo y se aleja, es en este momento que cuando la confianza del enfermo se abate, se retrae en si mismo y se aleja, la distancia del aumenta, es en este momento que ninguna palabra del medico ya alcanzan al enfermo. ¿Podría ser esta la causa a caso del alejamiento del paciente indígena del sistema de salud? 50 LA EXPERIENCIA DE ESTAR ENFERMO. La enfermedad es un evento objetivo y también una experiencia personal que el paciente conoce a través de su reflexión y de su autocrítica y que puede comunicar al medico que sabe escuchar, interrogar y comprender, porque ante la experiencia de sentirse enfermo la respuesta de cada enfermo es única, el paciente expresa su vulnerabilidad en forma distinta y varia de una persona a otra, e incluso son determinados e influidos en mayor o menor grado, por el contorno social, cultural y económico al que pertenece el enfermo. INFLUENCIA DE LA CULTURA EN LA PRÁCTICA MÉDICA. Como expresamos anteriormente lo que piensan los miembros de una sociedad acerca de la salud y los significados que asignan a sus estados de enfermedad esta moldeado por situaciones socioeconómicas y culturales. Son por lo tanto determinantes de la personalidad del individuo es lo que se designa como el carácter social de la enfermedad. DIMENSION ETICA DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE. Son tres los principios fundamentales que deben sustentar, el actuar diario del medico en su profesión: tener conocimientos suficientes acerca de los recursos con que cuenta la medicina en una situación dada y conocer los límites de su habilidad para usarlos. Privar por ignorancia o soberbia a un enfermo de tratamiento oportuno y eficaz es la mas grave falta moral de un medico. La peor desgracia de un enfermo es caer en las manos de un medico inepto o negligente; es menos peligrosa la conciencia sin conocimiento, que el conocimiento sin conciencia. Es el principio de primero no dañar; primun non noccere de los médicos antiguos. 51 El segundo imperativo ético del medico es su integridad, es decir su adhesión a los valores humanos implicados a los actos médicos, la practica de la medicina requiere ante todo honestidad intelectual. El tercer imperativo ético del medico es la compasión, que no es lastima ni condescendencia, sino esa capacidad de sentir con el enfermo, de ser coparticipe de su sufrimiento y comprender el significado que para el tienen la enfermedad la vida y la muerte. Por lo expuesto es de gran interés el investigar los aspectos estrictamente cualitativos que atañen a la relación medico-paciente, en nuestro caso el referido al contexto intercultural y humanista. POLITICA NACIONAL DE SALUD. De acuerdo al Ministerio de Salud y deportes la política nacional de salud vigente tiene la siguiente Visión: “Mujeres, hombres, adolescentes, niñas y niños y personas de la tercera edad tienen mejor esperanza y calidad de vida y tienen el acceso asegurado al Sistema Único Nacional de Salud de calidad. Individuos familias y comunidades cuidan su salud, asumen y fomentan practicas saludables; viven y trabajan en ambientes saludables, con factores de riesgo controlados y demandan su derecho a la salud”. Por tal motivo el Ministerio de Salud y Deportes tiene como objetivo general, asegurar el acceso equitativo, efectivo y universal al Sistema Único Nacional de Salud, sin exclusiones. Bajo cinco principios únicos de la política de salud que son: Universalidad, para proteger a toda la población, sin ningún tipo de discriminación. 52 Equidad de genero y generacional, porque bolivianas y bolivianos de todas las edades, tienen derecho a una atención de calidad. Humanismo, para que en todos los servicios de salud la atención brindada sea respetuosa de los usos y costumbres –no nocivos- de la población boliviana. Solidaridad, para que quienes cuentan con mayores recursos contribuyan a que los sectores menos favorecidos tengan mejor acceso a los servicios de salud. Transparencia, para que todos accedan a la información técnica y administrativa oportuna, veraz y confiable sobre la problemática de salud y la forma en que actúan las autoridades gubernamentales frente a ella. 53 CAPITULO IV METODOLOGIA ENFOQUE DE LA INVESTIGACION Una investigación cualitativa permite comprender de mejor manera las actividades, creencias, comportamientos y expectativas, de las personas, en el caso presente de médicos y pacientes en torno a la relación médico-paciente. Toda investigación cualitativa proporciona profundidad de comprensión acerca de las respuestas humanas, de sus aspectos emocionales y contextuales, ayuda a entender las percepciones de la gente, sobre aquellos problemas que no pueden ser analizados y comprendidos solo con números y porcentajes. La investigación cualitativa busca el “por qué”, busca la interpretación en vez de la explicación de las cosas. Realizada con grupos pequeños de personas que no son seleccionadas sobre la base de la probabilidad estadística. Facilita por tanto la obtención de información relevante sobre las actividades y los comportamientos de la población, relacionados a la salud, la enfermedad y su atención. Además este enfoque permite conocer a profundidad la opinión de unos y otros (médicos y pacientes), sobre la relación médico paciente. De este modo la investigación cualitativa se convierte en un instrumento para la generación de ideas que facilita y sirve para la toma de decisiones, a través de la experiencia directa, recogida, observada, y escuchada en profundidad desde el mismo contexto social en que se genera. Aclarando que el enfoque intercultural humano es el que prima en el trabajo de investigación, se puede empezar afirmando que todos los servicios formales de 54 medicina deben llegar a toda la población; sin embargo mis vivencias constatan una realidad en que se confronta una inaccesibilidad a los servicios de salud, vista sobre todo en las zona rurales y entre la población indígena dadas por cuestiones culturales, de calidez de la atención, barreras lingüísticas; además de las económicas y geográficas, entre otras. Por esto en un futuro la Salud Intercultural deberá ser vinculada a la toma de decisiones dentro los programas que se formulen a través del Ministerio de Salud, resaltando como valor universal de la Salud Pública la búsqueda permanente de la equidad, contemplando las diferencias culturales existentes. TIPO DE ESTUDIO Como ya se manifestó, el presente estudio es de tipo cualitativo etnográfico- fenomenológico. Etnográfico para buscar los patrones existentes en la relación médico- paciente implicados en la atención médica; Fenomenológico para identificar la forma en que perciben médicos y pacientes su rol en la atención médica. Se decidió por este tipo de estudio porque el método cualitativo analiza e indaga sobre los fenómenos de la relación médico-paciente desde el mismo contexto global, cultural y socioeconómico de un grupo específico desde el ámbito donde se desarrolla. AREA DE ESTUDIO El área de estudio esta representada por el Municipio de Betanzos del Departamento de Potosí. Municipio eminentemente rural, disperso en su mayoría a causa de su accidentada geografía, además de sus bajos indicadores socioeconómicos. 55 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION En el presente estudio fueron incluidos hombres y mujeres del Municipio de Betanzos comprendidos entre lo 25 a 65 años de edad. Fueron excluidos de la investigación las personas menores de 25 años por considerar la posible carencia de un criterio totalmente formado acerca del tema, del mismo modo fueron excluidas las personas mayores a 65 años por tratarse de personas en las cuales por su estado emocional propio de la edad pueden dar lugar a sesgo y error de información. Los participantes fueron elegidos con el apoyo de líderes comunitarios, e incluyen a participantes de las principales comunidades de sus respectivos Sectores, por tal motivo se tuvo en muchos casos que realizar largas horas de caminata a fin de llegar a sus domicilios a fin de explicarles, sensibilizarles y motivarles a que participen en el presente estudio. Considerando que el estudio esta también dirigido a conocer como perciben los médicos la relación médico-paciente, fueron incluidos los once médicos asistenciales que trabajan en el Municipio de Betanzos (tres especialistas y ocho médicos generales). Se excluyo del estudio a los dos médicos generales que trabajan como gerentes tanto en el Directorio Local de Salud (DILOS) y en la Red Betanzos, fueron excluidos ya que la labor que desempeñan es mas gerencial administrativa y no precisamente asistencial. El acceso al trabajo de campo fue difícil a causa de la accidentada geografía de algunas de las comunidades de Betanzos y por factores de tiempo, ya que, el investigador (alumno de la Maestría) al desempeñarse profesionalmente como médico de uno de los sectores de este municipio (sector Millares) esta sujeto a normas vigentes del Ministerio de Salud que dictamina, que los médicos que trabajan en área 56 rural solo tienen cuatro días libres al mes. Otro hecho que dificulto el trabajo de campo fue el factor económico, que demando un alto costo en el alquiler de un vehículo 4x4, a objeto de llegar a las distintas comunidades, recursos económicos que demandaron un esfuerzo propio; ya que el financiamiento para cualquier investigación es siempre difícil de conseguirla en la región y en el país. Para la recolección de datos solo se utilizo una grabadora de reportero, a pilas debido a que en la gran mayoría de los sectores no se cuenta con energía eléctrica. FUENTES DE INFORMACION Se recurrió a fuentes de información como mapas del Municipio de Betanzos a fin de identificar las comunidades, centros de salud, sectores y vías de comunicación existentes. Del mismo modo se recurrió a los formularios del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) del departamento de Potosí y de la Red de Betanzos. Con el objeto de conocer las coberturas de atención de los servicios de salud. MUESTRA Las investigaciones cualitativas no requieren seleccionar muestreo en base a probabilidades estadísticas. Lo que buscan es profundizar el conocimiento y la información a fin de que sea válida. Por tal motivo la estrategia para seleccionar la muestra fue: muestreo de informantes claves, tales como, personas representativas y líderes comunitarios, hombres y mujeres por igual, de las comunidades pertenecientes a los 7 sectores de salud del municipio y que voluntariamente manifestaron su interés de participar en el estudio. 57 En el caso de los médicos se tomo la estrategia de muestreo a base de criterios, por esto se excluyo a los dos médicos generales que desempeñan funciones administrativas gerenciales. Tomando en cuenta lo anteriormente señalado en total se conformaron siete grupos focales y once entrevistas en profundidad a los médicos. Para la realización de los grupos focales con los pobladores (pacientes) se seleccionaron a diez personas (cinco varones y cinco mujeres) por cada grupo Las entrevistas a profundidad no estructurada fueron realizadas a once médicos (siete varones y cuatro mujeres) que representan a todos los médicos que trabajan en Betanzos. El criterio de “saturación de la muestra”, definió el tamaño de la misma, es decir, se suspendió el muestreo cuando nuevos grupos de discusión, ya no generaron nuevos datos. RECOLECCION DE DATOS En la presente investigación, para la recolección de la información se utilizo la técnica de los grupos focales, para los pacientes y las entrevistas a profundidad para los médicos. ELABORACION DE LA GUIA DE GRUPOS FOCALES La elaboración de la guía de los grupos focales y de la guía de entrevista a profundidad fue realizada con sumo cuidado a fin de impedir la dispersión de los aspectos a ser investigados. 58 En base a los objetivos de la investigación se identificaron los siguientes ejes temáticos. 1. Sentimientos, actitudes y prácticas de los pobladores y médicos de Betanzos que influyen en la relación médico-paciente. 2. Cuál la percepción de los pobladores y médicos de Betanzos sobre la relación medico-paciente. 3. Cuales las expectativas de los pobladores y médicos de Betanzos sobre la relación médico-paciente. Una vez identificados los ejes temáticos, se formaron las preguntas específicas para cada una de ellos (anexo 3). CONSTITUCION Y DESARROLLO DE GRUPOS FOCALES Para la recolección de la información se organizaron y desarrollaron siete grupos focales con los pacientes en los distintos sectores del municipio. Para organizar los distintos grupos focales se contó con el servicio voluntario de dos estudiantes del último curso de la carrera de Trabajo Social de la Universidad Autónoma Tomas Frías de Potosí, las mismas que hablaban perfectamente el idioma quechua. En ningún caso en la conformación de los grupos focales de los pacientes se solicito la intervención o colaboración de ningún personal de salud relacionado a cada sector a fin de evitar cualquier tipo de influencia o sesgo en la información. Del mismo modo no tenían conocimiento de las fechas programadas para su realización. En cada sector se realizo un recorrido por las diferentes comunidades con el objeto de identificar a los posibles participantes en los grupos focales, se converso de manera personal con cada uno de ellos a fin de explicar y sensibilizar sobre la importancia de la 59 presente investigación, garantizándoles además la confidencialidad y reserva de sus nombres y que toda la información aportada sería exclusivamente utilizada en la investigación, con el objeto de contribuir a una mejor calidad de atención en los servicios. Del mismo modo se les informo que deberían disponer aproximadamente de dos a cuatro horas para su participación. También fueron informados y se solicitó su consentimiento, para que durante la realización del grupo focal se utilizarían grabadoras a fin de poder captar toda la información mencionada y expresada por ellos, además también se utilizarían cuadernos de notas. Luego de estas importantes explicaciones que fueron plenamente comprendidas y aceptadas por los distintos voluntarios y tomando en cuenta su disponibilidad de tiempo se consensuarón fechas y lugares de realización de las diferentes reuniones. El equipo de investigación estuvo conformado por mi persona como responsable de la investigación y las dos estudiantes de la carrera Trabajo Social de la Universidad Autónoma Tomas Frías de Potosí. El lugar donde se desenvolvieron los grupos focales fueron las escuelas de los diferentes sectores, para esto se solicito el permiso de uso a los profesores de cada unidad educativa; Tirquibuco, Poco Poco, Vila Vila, Villa Carmen, Betanzos, Chaqpi Grande y Mamahota, favoreciendo así el desarrollo de la investigación en todos sectores de salud dependientes del municipio de Betanzos. Se cuido que los mencionados ambientes reúnan en lo posible las condiciones necesarias a fin de que los participantes y los componentes del equipo de investigación pudieran estar lo suficientemente cómodos. Del mismo modo en el inicio del trabajo de cada grupo focal se aplicaron técnicas de presentación y motivación con el objeto de conocerse entre todos los participantes, 60 de igual manera se volvió a recalcar los motivos de la investigación y la importancia de dar información cierta a fin de contribuir a una mejor calidad de atención. Durante todo el desarrollo de los ocho grupos focales siempre se utilizo un trato cordial, se controlaron los tiempos de las distintas intervenciones a fin de evitar cansancio. Y en cuanto a las opiniones vertidas empezaron a ser similares ya no se profundizaron más en ellas. En el desarrollo de cada grupo focal se aplico la misma guía de trabajo de forma ordenada y sistemática, una vez respondidas todas las preguntas se procedió a clausurar la reunión, agradeciendo nuevamente a todos los participantes por su valiosa colaboración. En el desarrollo de los grupos focales se tuvieron algunas dificultades en el inicio debido a la distancia y lejanía de los distintos sectores y a lo alejado que viven los participantes, lo cual provocaron retrasos y perjuicios en la realización de la investigación, en algunos casos se tuvieron que volver a visitar mas de un sector y reprogramar la actividad, se cuido además que el personal de salud de los diferentes sectores, no tenga conocimiento del trabajo de los grupos focales. El primer grupo focal se realizo en el sector de Tirquibuco, comunidad que pertenece a los valles del municipio y es la mas alejada y poco accesible, para llegar a esta comunidad se debe ir por la ciudad de Sucre hasta Yamparaez y de ahí a Sotomayor una vez en esta localidad se debe cruzar el rió Pilcomayo luego se debe recorrer aproximadamente una dos a tres horas de viaje por quebrada, en época seca se puede ir en moto o vehículo 4x4 pero en época de lluvias se debe caminar de 12 a 16 horas aproximadamente. En este grupo participaron un total de 9 pacientes (pobladores), seis varones y tres mujeres, en este grupo se tuvieron que motivar a una mayor participación, invitándoles a ampliar sus respuestas. Esto debido a la n