UNIVERSIDAD ANDINA SIMÓN BOLÍVAR SEDE CENTRAL Sucre - Bolivia PROGRAMA INTERNACIONAL / MAESTRÍA EN INFECTOLOGÍA “FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN DE LAS VACUNAS ANTI NEUMOCÓCICA Y ANTI INFLUENZA EN EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS” TESIS PRESENTADA PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER EN INFECTOLOGÍA ALUMNA: Dra. María Ivonne Caballero Vidal SUCRE - 2011 UNIVERSIDAD ANDINA SIMÓN BOLÍVAR SEDE CENTRAL Sucre - Bolivia PROGRAMA INTERNACIONAL / MAESTRÍA EN INFECTOLOGÍA “FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN DE LAS VACUNAS ANTINEUMOCÓCICA Y ANTI INFLUENZA EN EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS” TESIS PRESENTADA PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER EN INFECTOLOGÍA ALUMNA: Dra. María Ivonne Caballero Vidal ASESOR: Dr. Alberto Fica Cubillos (Chile) SUCRE - 2011 DEDICATORIA Me gustaría dedicar esta Tesis a toda mi hermosa familia. A mis padres José Manuel Caballero L. y Nella Vidal de Caballero, por su comprensión y ayuda. Me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio. Este triunfo es el de ustedes, ¡los amo!. Para mi hermana Marianela, a ella especialmente le dedico esta Tesis, por su empeño, por su fuerza, por su amor, por ser tal y como es, ... porque la quiero, es la persona que directamente ha sufrido las consecuencias del trabajo realizado, ella me llena por dentro para conseguir un equilibrio que me permita dar el máximo de mí. Nunca le podré estar suficientemente agradecida. A mis hermanos que siempre me motivaron y que nunca dudaron que lograría este triunfo: Carlos, Oscar y José Manuel. AGRADECIMIENTOS Esta tesis es una parte de mi vida profesional y comienzo de otras etapas por esto y más, deseo expresar mis más sinceras muestras de agradecimiento a: Dios, Tú que en silencio me has acompañado a lo largo de mi vida y, hoy me egalas la alegría de ver realizado uno más de mis sueños, guarda mi corazón y guíame día con día en el camino que lleva hacia Ti. A mi querida Hermana, mi ayuda idónea, por su amor, paciencia, comprensión y motivación, sin la que hubiese sido imposible lograr terminar este estudio. A mis Padres, y Hermanos por todo el amor, confianza, y apoyo brindados, por darme la fortaleza y valor para seguir adelante, por guiar, proteger y alumbrar mis pasos en este largo recorrido, por creer en mí y por lo tanto en este proyecto de vida, formando parte de este éxito. A mi abuelita Consuelo y a mi tía Ivonne, por transmitirme su amor y su motivación constante. Sinceramente a mis asesores, Dr. Alberto Fica y Dra. Carolina Terán, por compartir desinteresadamente sus amplios conocimientos y experiencia, por su esfuerzo y dedicación. Han inculcado en mí un sentido de seriedad, responsabilidad y rigor académico sin los cuales no podría tener una formación completa como investigadora. A su manera, han sido capaces de ganarse mi lealtad y admiración, así como sentirme en deuda con ellos por todo lo recibido durante el periodo de tiempo que ha durado esta Tesis. Al Departamento de enseñanza e investigación del Hospital Militar y a todo el Personal Médico que participó. A todas las personas que han creído en mi…..Gracias!. FACTORS RELATED TO THE PRESCRIPTION OF ANTI PNEUMOCOCCAL VACCINES AND ANTI INFLUENZA IN THE ELDERLY 60 YEARS Abstract: Adults over 60 years constitute a vulnerable for influenza and pneumococcal disease. Vaccines are available to prevent these conditions in certain high risk groups but their prescription by physicians is suboptimal, and no data is available about potential factors involved in their indication by medical doctors in Bolivia Objective: To establish the prevalence of prescription of anti-pneumococcal and influenza vaccine and to establish factors linked to this practice. Methodology: Descriptive epidemiological design with a cross-sectional analytical component. A survey was conducted among 155 physicians at the Military Hospital in La Paz, Bolivia during May to July, 2009. The questionnaire included sections about the medical profile of the attending doctor, specific sections to explore knowledge both on disease importance and vaccine efficacy for influenza and pneumococcal disease. Results were analyzed in a descriptive way and by contingency tables looking for statistical significance and odds ratios. Results: 92% of respondents did not prescribed influenza vaccine in older adults during year 2009, a value that diminished to 59% during 2010 probably due to the press media effect of the influenza pandemic. Also, during 2010, 83% of respondents did not prescribed pneumococcal vaccine. Factors associated with prescription of influenza vaccine were knowing a) that influenza is a major cause of morbidity and mortality (OR 2.27; IC95 1.18-4.37), b) that patients > 60 years are at risk for complications for this disease (OR 2,27; IC95 1.18-4.37), c) the importance of consider that all patients> 60 years should be vaccinated (OR 2,27; IC95 1.18-4.37), d) the exact time frame of the year when the vaccine should be applied (OR 2.36; IC95 1.14-4.89), e) that vaccine reduces the risk of death (OR 2,07; IC95 1.08-3.97), and f) that vaccine decreases health costs (OR 2,34; IC95 1.20-4.58). On the other hand, the only factor associated with prescription of pneumococcal vaccine was knowing the importance of the vaccine to reduce invasive pneumococcal disease (OR 7,74; IC95 2.50-22.94). Conclusions: Prescription of influenza and pneumococcal vaccines for elderly patients were low among physician of the Military Hospital in La Paz, Bolivia. Factors associated with the prescription of these vaccines revealed a better knowledge and understanding of the risks and consequences of these two infectious diseases in comparison with the group that did not prescribed these preventive measures. This suggests that coverage could be improved through the strengthening of these topics in undergraduate and postgraduate educational programs. Similarly, it is necessary to develop local campaigns for the healthcare personnel, in order to improve and update the knowledge about these two conditions and to introduce changes in work practices and behavior. At the institutional level will be appropriate to establish a vaccination program and permanent supervision for this population at risk. FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN DE LAS VACUNAS ANTI NEUMOCÓCICA Y ANTI INFLUENZA EN EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS Resumen: Los adultos mayores de 60 años, se constituyen, en un grupo vulnerable y susceptible a presentar y desarrollar ciertas enfermedades infecciosas, como aquellas producidas por influenza y neumococo, resultado de las múltiples alteraciones en diferentes mecanismos fisiopatológicos, propios de la vejez. Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue establecer la prevalencia de prescripción de la vacunación anti neumocócica y antigripal y su relación con las prácticas y conocimientos de los profesionales médicos. Metodología: Diseño epidemiológico observacional descriptivo con un componente analítico de corte transversal. Se realizó un encuesta a 155 médicos especialistas y en formación, del Hospital Militar - Regional La Paz, Bolivia, durante los meses de Mayo – Julio 2009 en cuyas consultas atienden a adultos mayores, Las principales preguntas que planteo la investigación fueron referidas a los conocimientos y actitudes del profesional médico frente a la prescripción de las vacunas en adultos, con cuyos resultados se estimaron medidas de asociación y significación estadística. Resultados: Se demuestra en este trabajo que el 92% de los encuestados declaró no haber prescrito la vacuna antigripal el año 2008 en adultos mayores, cifra que se redujo a un 59% el 2009 por el efecto mediático de la pandemia de influenza. También para este mismo año, el 83% de los encuestados declaró no haber prescrito la vacuna anti neumocócica. En la evaluación de los factores asociados significativamente con la prescripción de ambas vacunas por parte del médico en los mayores de 60 años, se demostró que ésta práctica estuvo ligada a los siguientes fenómenos: al conocimiento de que la influenza es una causa importante de morbimortalidad (OR 2.27; IC95 1.18-4.37), a que los pacientes > 60 años presentan riesgo de complicaciones por este infección (OR 2,27; IC95 1.18-4.37), a considerar que todo paciente > 60 años debe recibir la vacuna (OR 2,27; IC95 1.18-4.37), al hecho de conocer apropiadamente en que época del año se debe indicar la vacuna (OR 2.36; IC95 1.14-4.89), a saber que la vacuna disminuye el riesgo de muerte (OR 2,07; IC95 1.08-3.97) y que disminuye los gastos en salud (OR 2,34; IC95 1.20-4.58). Por su parte, los factores asociados a la prescripción de la vacuna anti neumocócica fueron el conocimiento de que las infecciones invasoras por neumococo pueden disminuir con la vacuna (OR 7,74; IC95 2.50-22.94). Conclusiones: Ambas coberturas no son las deseables ni las esperadas, asimismo, los factores asociados a la prescripción de estas vacunas revelan un mejor conocimiento sobre los riesgos y consecuencias de estos dos problemas infecciosos respecto al grupo médico que no las prescribe. Ello sugiere que la cobertura podría mejorar a través del refuerzo de estos temas en programas de pre y postgrado. Del mismo modo es necesario realizar programas de sensibilización del personal de salud, mejorar y actualizar los conocimientos e introducir cambios en las prácticas y conductas de trabajo. A nivel institucional sería idóneo establecer un programa de vacunación supervisado y con carácter permanente para esta población en riesgo. INDICE DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN I 1.1 Antecedentes 1 1.2 Planteamiento del problema 5 1.3 Justificación del estudio 8 1.4 Objetivos de la investigación 10 1.4.1 Objetivo General 10 1.4.2 Objetivos Específicos 10 1.5 Hipótesis 11 1.5.1 Formulación de la Hipótesis 11 MARCO CONTEXTUAL II 2.1 República de Bolivia 12 2.1.1 Situación general y tendencias 12 2.1.2 Sistema de Salud en Bolivia 12 2.2 Departamento de La Paz 13 2.2.1 Situación General 13 2.2.2 Sistema de Salud 13 2.3 Morbilidad y Epidemiología 14 2.4 Mortalidad 14 2.5 Programa Ampliado de Inmunización (PAI) 15 2.6 Seguro de Salud del Adulto Mayor (SSPAMM) 15 2.7 Hospital Militar Central 17 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA III 3.1 Inmunidad en el anciano 18 3.1.1 Factores de riesgo de infección en el anciano 18 3.1.2 Características especiales de la infección en los ancianos 20 3.2 Gripe o influenza 21 3.2.1 Aparición y surgimiento de la gripe 21 3.2.2 Virus de la gripe 23 3.2.2.1 Nomenclatura 26 3.2.2.2 Replicación 27 3.2.2.3 Variación antigénica 28 3.2.2.4 Estacionalidad del virus Influenza 33 3.2.2.5 Patogenia y anatomía patológica 33 3.2.2.6 Respuesta inmunitaria 35 3.2.3 Cuadro clínico 36 3.2.4 Diagnóstico de laboratorio 36 3.2.5 Prevención y Tratamiento 37 3.2.5.1Terapia antiviral 38 3.2.5.2 Vacunas antigripales 42 3.2.5.3 Falta de protección de vacuna influenza cuando los subtipos virales de la vacuna no coinciden con la cepa epidémica 50 3.2.5.4 Impacto mundial de la inmunización antigripal en la efectividad 50 3.3 Streptococcus Pneumoniae 52 3.3.1 Historia: Streptococcus pneumoniae 52 3.3.2 Microbiología 52 3.3.2.1 Características microbiológicas 52 3.3.2.2 Características estructurales 53 3.3.2.3 Factores de virulencia 54 3.3.2.4 Características antigénicas 55 3.3.2.5 Serotipos de neumococos que con mayor frecuencia producen infecciones 55 3.3.3 Importancia epidemiológica 56 3.3.4 Patogenia 57 3.3.4.1 Mecanismos de defensa del huésped 59 3.3.5 Enfermedades Neumocócicas 60 3.3.5.1 Otitis media y sinusitis 60 3.3.5.2 Neumonía 60 3.3.5.3 Meningitis 61 3.3.5.4 Endocarditis 62 3.3.6 Diagnóstico de laboratorio 62 3.3.6.1 Muestras clínicas 62 3.3.6.2 Examen microbiológico 63 3.3.6.3 Examen inmunológico 63 3.3.6.4 RCP 64 3.4 Población en riesgo 64 3.5 Tratamiento 65 3.6 Resistencia antimicrobiana 66 3.7 Vacuna Neumocócica 69 3.7.1 Historia 70 3.7.2 Vacuna Polisacárida 70 3.7.3 Nuevas Vacunas 75 3.8 Barreras para la inmunización 77 METODOLOGÍA IV 4.1 Enfoque del estudio 79 4.2 Tipo y diseño de la investigación 79 4.3 Cronograma de la investigación 80 4.4 Variables de Estudio 80 4.5 Población y Muestra 83 4.6 Criterios de inclusión y exclusión 83 4.7 Recolección de la información 84 4.8 Aspectos éticos de la investigación 84 4.9 Procesamiento y análisis de la información 85 RESULTADOS V 5.1 Presentación resultados descriptivos 86 5.2 Presentación resultados descriptivos bivariados 96 5.3 Presentación del componente analítico 105 CONCLUSIONES Y COMENTARIOS VI 114 RECOMENDACIONES VII 117 ANEXOS Anexo 1 : Glosario de términos 117 Anexo 2 : Glosario de siglas 119 Anexo 3 : Encuesta aplicada. 121 Anexo 4: Conceptualización, Operacionalización, Categorización, Instrumentación de variables 125 Anexo 5 : Procesamiento de datos en Epidat 3.0 133 INDICE DE TABLAS TABLA 1 Función de las proteínas estructurales virales. 26 TABLA 2 Dosis: fármacos inhibidores de la proteína M (amantadina y rimantadina). 39 TABLA 3 Dosis: fármacos inhibidores de la neuramidasa (oseltamivir). 41 TABLA 4 Dosis: fármacos inhibidores de la neuramidasa(zanamivir). 41 TABLA 5 Distribución de la población de estudio según servicio, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 87 TABLA 6 Distribución de las variables de conocimiento sobre la Influenza Estacional y su Inmunización, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 89 TABLA 7 Distribución de las variables de conocimiento sobre el S. pneumoniae y su Inmunización, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 90 TABLA 8 Motivos por los que el personal médico no prescribe la vacuna antigripal, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 94 TABLA 9 Distribución de las razones por la que el personal médico no prescribe la vacuna antineumocócica, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 95 TABLA 10 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna anti-influenza en el adulto mayor según las variables sociodemográficas, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 96 TABLA 11 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna anti-influenza según el conocimiento de la Influenza Estacional y su inmunización en el adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 97 TABLA 12 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna contra la Influenza Estacional según el conocimiento de la Inmunización Antigripal en el adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 99 TABLA 13 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna contra la Influenza Estacional según la práctica médica respecto a la inmunización del adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 101 TABLA 14 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna contra el neumococo según las variables socio demográficas según la prescripción de la vacuna Anti-neumocócica en el adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 102 TABLA 15 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna contra el neumococo según el conocimiento del Neumococo según la prescripción de la vacuna Anti-neumocócica en el adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 103 TABLA 16 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna contra el neumococo según el conocimiento de la Inmunización Anti- Neumocócica en el adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 104 TABLA 17 Resumen descriptivo de la prescripción de la vacuna contra el neumococo según la práctica médica respecto a la inmunización del adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009. 105 INDICE DE GRÁFICOS GRAFICO 1 Estructura del virus influenza A 25 GRAFICO 2 Nomenclatura – Virus Influenza 27 GRAFICO 3 Replicación del virus Influenza 28 GRAFICO 4 Transmisión entre especies y reservorios. 29 GRAFICO 5 Cambios mayores del virus influenza 30 GRAFICO 6 Las 8 hebras del actual virus pandémicos (5 de porcino, 2 de aves y 1 de humano) 31 GRAFICO 7 Virus influenzas porcinas: Reordenamiento 2009, Nuevo virus AH1N1.Porcino 31 GRAFICO 8 Cambios menores del virus influenza 32 GRAFICO 9 Mecanismo de acción de los inhibidores de la neuraminidasa 40 GRAFICO 10 Estructura del S. pneumoniae 53 GRAFICO 11 Mecanismo de la respuesta inflamatoria en la pared celular provocado por el neumococo 57 GRAFICO 12 Distribución de la población de estudio según sexo, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 86 GRAFICO 13 Distribución de la población de estudio según edad, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 86 GRAFICO 14 Distribución de la población de estudio según tipo de personal médico Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 87 GRAFICO 15 Distribución de la población de estudio según años de servicio del personal médico, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 88 GRAFICO 16 Personal médico según si indaga el antecedente vacunal del adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 91 GRAFICO 17 Personal médico según proporciona información acerca de las vacunas en todo adulto mayor, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 91 GRAFICO 18 Personal Médico según su respuesta sobre la existencia de un programa de inmunización obligatorio para el adulto mayor contra la influenza estacional, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 92 GRAFICO 19 Personal Médico según su respuesta sobre la existencia de un programa de inmunización obligatorio para el adulto mayor contra neumococo, Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009 92 ÍNDICE DE CUADROS CUADRO 1 Factores de riesgo intrínsecos de infección en el anciano 19 CUADRO 2 Factores de riesgo extrínsecos de infección en el anciano 20 CUADRO 3 Pandemias de influenza 22 CUADRO 4 Cepas de virus Influenza “A” detectadas en humanos 24 CUADRO 5 Indicaciones vacuna influenza estacional 45 CUADRO 6 Serotipos de neumococo más frecuentes en el grupo de edad mayor de 60 años - Latinoamérica 57 CUADRO 7 CUADRO 8 Situaciones de riesgo para enfermar por neumococo Resistencia antimicrobiana 64 68 CUADRO 9 Indicaciones – vacuna antineumococica 73 CUADRO 10 Medidas de Frecuencia / Medidas de Asociación y Medidas de significación Estadística. Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009: Factores relacionados a la prescripción de la vacuna anti-influenza en el adulto mayor 106 CUADRO 11 Medidas de Frecuencia / Medidas de Asociación y Medidas de Significación Estadística. Hospital Militar, ciudad La Paz, 2009: Factores relacionados a la prescripción de la vacuna anti-influenza en el adulto mayor 108 CUADRO 12 Medidas de Frecuencia/Medidas de Asociación y Medidas de Significación Estadística. Hospital Militar. Ciudad La Paz, 2009: Factores relacionados a la prescripción de la vacuna anti neumocócica en el adulto mayor 110 CUADRO 13 CUADRO 14 Medidas de Frecuencia/Medidas de Asociación y Medidas de Significación Estadística. Hospital Militar. Ciudad La Paz, 2009: Factores relacionados a la prescripción de la vacuna anti neumocócica en el adulto mayor Resumen de las Asociaciones Significativas. Hospital Militar. Ciudad La Paz, 2009 111 113 UADRO 15 Resumen de las Asociaciones Significativas. Hospital Militar. Ciudad La Paz, 2009 113 I. INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES.- En nuestro país, desde hace muchos años, debido al incremento de la esperanza de vida, se está produciendo un aumento importante y progresivo de la población de adultos mayores, con mayor demanda de ellos, en servicios de consulta externa, hospitalización, urgencias y emergencias hospitalarias. El paciente geriátrico es de especial importancia para todo el entorno médico, porque suelen estar polimedicados, ser portadores de enfermedades crónicas subyacentes y presentar el conocido compromiso del sistema inmune celular que acompaña al envejecimiento. Precisamente, durante las epidemias por Influenza, asociadas a Neumococo, las muertes en este grupo poblacional por accidentes cardiovasculares aumentan 2.5 veces, las secundarias a insuficiencia cardiaca congestiva 1.8 veces; el riesgo de hospitalización sobre todo para diabéticos es 6 veces mayor y las muertes por Neumonía y enfermedades invasivas es 1,7 veces mayor. Por ello constituyen un grupo especialmente vulnerable y susceptible a ciertas enfermedades infecciosas, algunas de las cuales son prevenibles mediante la inmunización, como aquellas producidas por influenza y neumococo. 1,2,3 La influenza es una enfermedad viral aguda muy contagiosa de las vías respiratorias cuya complicación mas frecuente en el anciano es la neumonía; y aquellas complicaciones no respiratorias incluyen, Miocarditis, Encefalitis y Síndrome de Guillain-Barré.4 El Streptococcus pneumoniae es causante de neumonías (principal agente patógeno de neumonías adquiridas en la comunidad), así como de infecciones invasivas altamente mortales, como bacteremias, sepsis, meningitis en la población adulta y anciana. En las últimas dos décadas se ha producido un cambio en la epidemiología de las infecciones por este agente, con un aumento real de la incidencia, especialmente de infecciones sistémicas invasivas, en países menos privilegiados. 5,6 El Centro de control de enfermedades infecciosas (CDC) estima que la influenza estacional es responsable de alrededor de 250.000 – 500.000 muertes al año en el mundo, con mayor riesgo de complicaciones por Influenza A y B en las personas mayores de 60 años y los niños menores de 5 años. 1 Nikolaus T, Baethe M. Influenza, Neumococci, Tetanus: The most important vaccinations in old age. MMW Fortschr Med. 2001;143(46):39-41. 2 Brith Christenson, Karlis Pauksen, Staffan PE Sylvan. Effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons in years of low influenza activity. Virology Journal 2008, 5:52 3 Powers DC, Sears SD. Geriatrics. 1987 Oct;42(10):81-2, 87-90 4 George Kassianos. Boosting influenza immunization for the over-65s. Br J Gen Pract. 2002 Sep;52(482):710-1 5 Örtqvist A . Pneumococcal vaccination: current and future issues Eur Respir J 2001; 18: 184–195 6 Artz AS, Ershler WB, Longo D L. Pneumococcal vaccination and revaccination of older adults. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 308-18 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nikolaus%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Baethe%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'MMW%20Fortschr%20Med.'); http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Powers%20DC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sears%20SD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Geriatrics.'); javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Br%20J%20Gen%20Pract.'); Así, en los Estados Unidos en la población en general, cada año la influenza causa aproximadamente 36.000 muertes, 114.000 hospitalizaciones, donde 75- 90% de estas muertes y el 50% de las hospitalizaciones ocurren en personas entre los 65 y 85 años. La infección neumocócica es responsable de aproximadamente 70.000 – 80.000 muertes anuales en los países de Europa Occidental; donde cerca de 9.000 de estas muertes, se producen como complicaciones por enfermedades invasivas, en adultos mayores de 75 años. 7,8 En Canadá, cada año se atribuyen a la neumonía por Influenza 70.000 a 75.000 hospitalizaciones y cerca de 6.700 muertes en ancianos, siendo la sexta causa de muerte en adultos mayores de 60 años. 9-12 En el Norte de Europa, Dinamarca se registra una tasa de enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae de 5 por 100.00 en personas > 65 años y se calcula que de 175.000 a 290.000 mayores de 65 años, se hospitalizan anualmente por neumonía neumocócica. 13-16 Los países Latinoamericanos, son altamente afectados por las Infecciones Respiratorias, donde Influenza y Neumococo juegan un papel importante como agentes etiológicos. Perú registro para el año 2007 entre las principales causas de mortalidad a las infecciones respiratorias agudas por Adenovirus, Virus Sinciatial e Influenza A y B, dónde la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes fue 68, en > de 65 años, debidas a FLU. 17 Durante el año 2008, en Chile se notificaron 5.238 casos clínicos de ETI (enfermedades tipo influenza). La tasa nacional global correspondió a 372 casos por cien mil habitantes, inferior en un 19% respecto al acumulado de 2007 (458 x 100.000 habitantes) y similar a lo observado el 2006 (365 x 100.000 habitantes). 18 En nuestro país, Bolivia, las enfermedades respiratorias ocupan un lugar importante como causa de mortalidad en los extremos de la vida. Precisamente, en la gestión 2007, la Tasa de morbilidad por IRAs fue 248,6/1.000 hab. y el 2008, una tasa de morbilidad por IRAs 266,2/1.000 hab., notándose un incremento19 Es así, que debido al gran impacto que generan Influenza y Streptococcus pneumoniae, anualmente en el mundo, muchos países pusieron en marcha programas de inmunización para grupos de riesgo. Países de Europa, consideran la vacuna anti neumocócica desde 1994 y la vacunación antigripal desde1997 para personas mayores de 65 años con riesgo. A partir del año 2000, el Comité Asesor para la Práctica de inmunizaciones (ACIP) amplió la recomendación de la inmunización contra la Influenza a adultos mayores de 50 años inmunocompetentes o con patologías de base. 7 Gardner Pierce, Sudha Pabbatireddy. Vaccines for Women Age 50 and Older. Emerging Infectious Diseases 2004:10: 1990-1995. 8 Pardo JR, Arrazola MP. Efectividad de la vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos. Semergen 2005;31(2):61-66 9 Menec Verena, MacWilliam Leonard, Aoki Freddy. Hospitalizations and Deaths Due to Respiratory Illnesses During Influenza Seasons: A Comparison of Community Residents, Senior Housing Residents, and Nursing Home Residents. Journal of Gerontology: 2002; 57:629–635. 10 Findlay Paul F, Y M Gibbons, W R Primrose, G Ellis, G Downie. Influenza and Pneumococcal vaccination: patients’ perceptions. Postgrad Med J 2000;76:215–217. 11 Langley Joanne, Faughnan M. Prevention of influenza in the general population. CMAJ 2004; 171 12 Fedson D. Streptococcal pneumoniae: four issues for Western Europe. Biologicals 1997;25:215-219 13 Gerrjt A. Van Essen, Kuyvenhoven M, Melker de R. Why do healthy elderly people fail to comply with influenza vaccination? Age and Ageing 1997; 26: 275-279. 14 Sambamoorthi U, Findley P. Who are the elderly who never receive influenza immunization?. Preventive Medicine 2005(40):469-478. 15 Abarca Katia. Inmunización a nuevos grupos etarios. Rev Chil Infect 2007;24(3):227-230. 16 B. Christenson, J. Hedlund, P. Lundbergh, A. O rtqvist. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons Eur Respir J 2004; 23: 363–368 17 Ministerio de Salud. Informe Epidemiologico. Biblioteca Virtual en Vacunas. (http://www.minsa.gov.pe). Agosto, 2009. 18 Ministerio de Salud. Informe Epidemiológico. Biblioteca Virtual en Vacunas (http://www.deis.minsal.cl/index.asp) Agosto, 2009 19 Biblioteca Virtual en Vacunas. (http://www.minsa.gob.pe/portada/prevencion.htm) Agosto, 2009 http://www.minsa.gov.pe/ http://www.deis.minsal.cl/ http://www.minsa.gob.pe/portada/prevencion.htm Son pocos los Países latinoamericanos que consideran estas inmunizaciones, tal el caso de Chile que recomienda la vacuna antigripal desde el año 1982, siendo que, para el 2007 redujo la edad de vacunación del adulto a los 60 años. Colombia considera desde la gestión 2005 la vacuna anti influenza en adultos mayores de 65 años y para el 2009 incorporó la vacuna anti neumocócica; Uruguay dispone de ambas vacunas desde 2008. Sin embargo, en estos países, las coberturas de inmunización no superan el 72% para influenza y 28.5% para neumococo. Asimismo, información publicada por el CDC de Atlanta en los Estados Unidos, en los años 1999 a 2005, demuestra que las tasas de vacunación para influenza y neumococo en el adulto mayor de 65 años, si bien son reducidas para los no hispanos (59%, 35%, respectivamente) lo son aún más para hispanos (48%, 36%, respectivamente).20 Debido a las bajas coberturas, muchos estudios realizados, demuestran la multicausalidad de oportunidades perdidas de vacunación en adultos; No indagar sobre el estado inmunitario también es una de las principales causas, a pesar de que su calendario vacunal contiene pocas vacunas y es mucho más simple que el de los niños. Nowalk y cols confirmaron este hecho en adultos mayores de 65 año; la ausencia de programas de vacunación en el adulto, y discrepancias de los médicos en relación a las indicaciones, seguridad y beneficios de la vacunas en pacientes adultos mayores, además de la percepción de no representar la ésta población un grupo de riesgo para enfermedades por Influenza o S. pneumoniae.21 En un estudio retrospectivo realizado por Vila-Córcoles, se expone un incremento en la cobertura de vacunación en el adulto mayor (44.4% a 53.1%) como resultado de la implementación, de un programa obligatorio de inmunización para el adulto mayor (con y sin factores de riesgo) con gran difusión. 22 Sin duda, un obstáculo importante, representa la duda sobre la efectividad y eficacia de estas inmunizaciones en el adulto y anciano; no obstante, se vienen realizando muchos estudios desde 1970, ensayos clínicos controlados, meta-análisis, estudios de cohorte y caso-control, que si bien no han aportado datos concluyentes sobre la efectividad/eficacia de estas vacunas en la población adulta, existen dos puntos fundamentales en los que estas vacunas pueden incidir: eficacia protectora en la disminución de las enfermedades invasoras por neumococo (hasta un 56-75%), así como la reducción de las complicaciones y mortalidad debidas a Influenza (70%-85%). 23 20 Center for Disease Control and Prevention. Influenza and Pneumococcal vaccination levels among persons aged >65 years – United Status, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:532-537 21 Nowalk M, Zimmerman R, Cleary S, Bruehlman R. Missed Opportunities to Vaccinate Older Adults in Primary Care. J Am Board Fam Pract 2005; 18:20–27. 22 Vila-Córcoles A, Ochoa O, Estar F, Sarrñá N, Ansa X, Saún N. Evolution of vaccination rates after the implementation o a free systematic pneumococcal vaccination in Catalonian older adults: 4 years follow- up. BMC,Public Health. 2006; 6:231 23 Juanes Pardo J, Martínez Arrrazola. Efectividad de la vacuna antineumocócica de 23 polisascáridos. Semergen. 2005;31(2):61-66. Durante el periodo de estudio, hemos vivido una pandemia por un nuevo tipo de cepa de influenza que apareció en la población humana, afectando a más de 35 países y territorios de América; tal es el caso cuando el 18 de marzo de 2009, autoridades Mexicanas informan brote de neumonía y muertes en población sana; y, el 22 de abril se confirma la etiología del virus, Influenza AH1N1; conocido oficialmente por la Organización Mundial de la Salud como Virus AH1N1/09 Pandémico, llamada gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana, propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal y nueva gripe propuesto por la Unión Europea. De acuerdo a la Organización Panamericana de Salud (OPS), se reportaron 343.298 casos confirmados de Influenza Porcina, y 4.108 muertos en todo el mundo. Bolivia presentó 1.274 casos confirmados y 16 fallecidos, donde la población más afectada representó aquella comprendida entre 18-35 años y mayores de 75 años.19,24 Es así, que a raíz de la pandemia por virus Influenza AH1N1, muchos países Latinoamericanos incorporan la vacuna antigripal y anti neumocócica dentro de sus programas en esta gestión 2009; Uruguay indica ambas, para adultos de más de 60 años. Argentina indica la vacuna antigripal, a todo niño o adulto solo con factores de riesgo, 18 Perú indica para todo adulto mayor de 60 años, personal y/o población en riesgo , Ecuador considera ambas vacunas a partir de los 65 años y Bolivia incorpora la vacuna antigripal.17, 18,19 En nuestra región todo ello conllevó una gran demanda en la adquisición de vacunas contra Influenza Estacional por lo que el Servicio Departamental de Salud (Sedes) de La Paz, inició en Julio de 2009, la campaña de vacunación antigripal, en personas de la tercera edad en riesgo, profesores, personal de salud y pacientes mayores de 18 años con enfermedades crónicas, como diabetes, patologías cardiacas, pulmonares, renales, hepáticas o metabólicas, en todos los centros públicos de salud de las ciudades de La Paz y El Alto, trazando como objetivo inmunizar 145 mil personas de los grupos poblacionales referidos. Para el año 2010, países como Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Chile, Nicaragua, Panamá, Perú, Trinidad Tobago y Uruguay, planearon iniciar la administración de la actual vacuna contra AH1N1 a todo grupo de riesgo; esperando incorporar esta vacuna dentro de sus calendarios de inmunización, así como, la vacuna anti neumocócica para el año 2011.25-28 24 Madhu khanna, Neha Gupta, Ankit Gupta. Influenza A (H1N1) 2009: a pandemic alarm. J. Biosci. 34 481–489. 25 Centro Latinoamericano Caribeño de Demografía. Comisión económica para Amética Latina y el Caribe. CEPAL. División de Población – CELADE. 26 26 Manual sobre indicadores de calidad de vida en la vejez. (www.eclac.org/celade/envejecimiento). Septiembre 2009. 27 Indicadores Generales de Morbilidad. Misnisterio de Salud de Chile. (http//www.deis.minsal.cl/deis/indicadores/ind.2007.pdf)Octubre, 2009 28 Ministerio de Salud y Deportes – Bolivia. Sistema Nacional de Información y Vigilancia Epidemiológica. Canal endémico de IRAs. Semanas epidemiológico Nº 1 - 29. Boletín informativo 31 de Julio 2009. http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud http://es.wikipedia.org/wiki/Virus_H1N1/09_Pand%C3%A9mico http://es.wikipedia.org/wiki/Virus_H1N1/09_Pand%C3%A9mico http://es.wikipedia.org/wiki/Gripe_porcina http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud_Animal http://es.wikipedia.org/wiki/Uni%C3%B3n_Europea http://www.eclac.org/celade/envejecimiento 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.- Todo adulto mayor se encuentra en riesgo de enfermar por influenza y neumococo. En el año 2000, uno de cada 12 habitantes de Latinoamérica y el Caribe tenía más de 60 años. Para el 2025, se espera que esta proporción sea uno de cada siete, siendo que la población de personas mayores aumentará desde 42 millones a 100 millones, significando un incremento del 138%. La población mayor de 60 años en Bolivia para el 2000 fue de 6.4% (537.300) de la población total, esperándose un incremento para el año 2025 del 9.0 % (1.191.200); lo que claramente demostraría que al aumentar la población adulta, y la edad media de la población de la región aumentaría, la cantidad de individuos vulnerables a enfermedades infecciosas inmunoprevenibles como la gripe y las enfermedades neumocócicas.25 Datos previos al impacto de la actual pandemia por influenza AH1N1, muestran que la neumonía por S. pneumoniae como agente único o asociado a virus como la influenza, causa aproximadamente 4 millones de muertes en adultos sobre 60 años en el mundo y es en América latina, que representa la cuarta causa de muerte en general y la primera causa de mortalidad de origen infeccioso, sobre todo en países en vías de desarrollo. El Latinoamérica se estima que su incidencia puede alcanzar entre los 25-40 casos por cada 1000 habitantes/año, siendo más frecuentes en las personas residentes en instituciones geriátricas de larga estancia (50-150 por cada 1.000 residentes/año), y más en varones que en mujeres. Las tasas de hospitalización anual por neumonía varían del 12 por cada 1000 en los adultos de 75 años de edad al 32 por cada 1000 en los que viven en residencias geriátricas.29 En Bolivia el impacto de las enfermedades respiratorias en adultos mayores, en las 3 últimas gestiones, fue el siguiente: Gestión 2007: 1.327.054 enfermedades respiratorias 1.238.033 IRAs sin neumonía -------- 61.067 (adultos > 60 y más años) 89.021 casos de neumonía--------- 3.829 (adultos > 60 y más años) 29 Reportes CENETROP – INLASA; notificación y fichas epidemiológicas de SEDES Departamentales. Dieciembre 2009 Gestión 2008: 1.422.104 enfermedades respiratorias, demostrando un incremento del 10.7% en relación al año anterior. 1.345.191 IRAs sin neumonía -------- 76.869 (adultos > 60 y más años) 94.041 casos de neumonía--------- 4.084 (adultos > 60 y más años). Confirmándose un incremento del 10.8% y 10.3% respectivamente, al año anterior. Gestión 2009: 1.624.715 enfermedades respiratorias, con un incremento del 11.4% en relación al año pasado. 1.519.876 IRAs sin neumonía -------- 89.023 (adultos > 60 y más años) 104.839 casos de neumonía ---------4.230 (adultos > 60 y más años). Verificándose un incremento del 11.5% y 10.5% respectivamente, con la gestión anterior. Siendo los departamentos de La Paz y Santa Cruz los que notificaron el mayor porcentaje de casos, para este grupo de edad; notificaciones probablemente influidas por la pandemia por Influenza AH1N1, notándose un aumento de personas reportadas con resfrío y/o neumonía desde la semana 23, debido a que la gente acude más a los centros de salud por consultas debido a la presencia de la gripe AH1N1. 27, 28,29 Si bien muchos países ya han puesto en marcha programas de vacunación para el adulto mayor que contemplan la vacuna anti neumocócica y anti influenza, a pesar de ello, las coberturas vacunales aún no son las deseadas ni las esperadas. 29,30 En muchas regiones, es muy discutida la eficacia y efectividad de la inmunización en el adulto. Sin embargo, existen muchos estudios que señalan su utilidad, así lo demuestran, Koivula et al. en 1997 una eficacia protectora de la vacuna anti neumocócica del 56% - 70% en Bacteriemias por neumococo; Nichol en 1999 indica que la recepción de la vacuna antigripal, reduce el 72% en las hospitalizaciones y la 82% mortalidad por complicaciones debidas a FLU; Christerson et al. 2001 muestra la reducción de hospitalización por enfermedad invasora en 52% y Jackson et al. 2003 en la reducción de la mortalidad por neumonía y enfermedad invasora 57%. 8, 30,31 Sin embargo, a pesar de esta información discordante hay consenso que la vacunación contra la Influenza y Neumococo representaría el mejor método para atenuar el impacto de la gripe y enfermedades por neumococo, ya que reduce las hospitalizaciones por gripe estacional, así como complicaciones y muerte en mayores de 65 sobre todo por enfermedad invasora. 30.Nichol KL, MacDonald R, Hauge M. Factors associated with influenza and pneumococcal vaccination behavior among high-risk adults. J Gen Intern Med 1996; 11:673–7. 31.Zimmerman RK Nowalk MP, Bardella IJ, et al. Physician and practice factors related to influenza vaccination among the elderly. Am J Prev Med 2004; 26:1–10. Así lo demuestra un estudio prospectivo de intervención realizado durante 1998-2000 en Estocolmo, en individuos mayores de 65 años vacunados contra la influenza y neumococo, donde el número de muertes por 1000 individuos vacunados fue de 39 versus 61 en los no vacunados. La duración de la hospitalización en los vacunados versus no vacunados fue 5.2 versus 7.5 días por influenza y 9.9 versus 11.3 días para neumococo, demostrándose además una reducción de admisiones hospitalarias para influenza en un 37%, para neumonía en un 36% y 72% para enfermedad invasiva por neumococo. 16 Y más aún, si se lograra una buena coincidencia antigénica entre las cepas de la vacuna antigripal y las circulantes en cada estación para cada región, las vacunas mostrarían una eficacia frente a enfermedad aproximadamente del 70-90% en adultos mayores sanos, reduciéndose ésta, en personas con enfermedades crónicas o mayores de 75 años en un 45-60%. 32,33 A pesar de estos fundamentos, aún existen obstáculos que limitan las coberturas de inmunización, relacionados con la política sanitaria (planificación de programas, falta de insumos), aspectos psicológicos (miedo a efectos adversos), como lo manifiesta un estudio comparativo realizado en 5 países Europeos (Alemania, España, Francia, Italia y Gran Bretaña) que expresa un descenso en la cobertura de vacunación durante la estacionalidad de influenza 2006-2007, (64.2% a 61%) respectivamente, ello por deficiente papel del personal de salud como proveedores de información a sus pacientes ancianos, olvido y problemas de tiempo.33-40 32. Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H. A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002;20(13-14):1831-1836 33. Ashby-Hughes B, Nickerson N. Provider endorsement:the strongest cue in prompting high-risk adults to receive influenza and pneumococcal immunizations. Clin Excell Nurse Pract. 199;3:97-104 34. Nigenda-López G, Orozco E, Leyva R. Motivos de no vacunación: un análisis crítico de la literatura internacional, 1950-1990. Rev. Saúde Pública, 31 (3): 313-21 35. Blank PR, Schwenkglenks, Szucs T. Influenza vaccination coverage rates in five European countries during season 2006/07 and trends over six consecutive seasons. BMC Public Health 2008;8:272 36. Vazquez-Fernández S, Jimenez-Trujillo I,Carrasco-Garrido P, Gil A, Jimenez-García. Desigualdades en la recomendación o el consejo m´ñeedico de la vacuna antigripal en población adulta. Vacunas. 2006;7:108-15 37. Canovaa L, Birchmeiera M, D’Acremonta V, Abetel G, Favrata B, Landryb P, Mancinib M, Verdonb F, Pécouda A, Gentona B. Prevalence rate and reasons for refusals of influenza vaccine in the elderly. Swiss Med Wkly 2003;133:598–602 38. Nowalk M, Zimmerman RK, Shen S, Jewell LK, Raymund M. Barriers to Pneumococcal and Influenza Vaccination in Older Community-Dwelling Adults (2000– 2001). J Am Geriatr Soc 52:25–30, 2004. 39. Santibáñez T, Zimmerman RK, Nowalk MP, Jewell IK, Bardilla IJ. Physician attitudes and beliefs associated with patientt Pneumococcal Polysaccharide Vaccination Status. Ann Fam Med 2004;2:41-48 40. Hamui Sutton A, Gómez Sosa MF, Nellen Hummel H, Halabe Cherem J. Percepciones sociales de la neumonía y la vacuna antineumocócica en el adulto. An Med 1.3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.- En Latinoamérica, la neumonía por S. Pneumoniae representa la cuarta causa de muerte en general y la primera causa de mortalidad de origen infeccioso, donde, 1 de cada 20 adultos que contrae neumonía neumocócica muere, 2 de cada 10 adultos que contrae bacteremia mueren y 3 de cada 10 adultos que contrae meningitis mueren. Del mismo modo Influenza genera una morbilidad y mortalidad importante, con periodos de convalecencia prolongados e ingresos hospitalarios con largas estancias. Representa el 20% de infecciones en adultos y ancianos, generando una disminución de la autonomía y calidad de vida cuanto mayor es la edad. En Bolivia, en los últimos años se han incrementado las infecciones respiratorias con/sin neumonía, en un promedio del 11% respecto a gestiones anteriores, notándose similar aumento en adultos de 60 y más años, así, en esta población, en la gestión (2007) se notificaron 3.829 casos neumonía, 61.067 IRAs sin neumonía; (2008) 4.084 neumonías, 76.869 IRAs sin neumonía; (2009) 4.230 neumonías 89.023 IRAs sin neumonía. Sin embargo no existen datos acerca del impacto real de la morbilidad y mortalidad propiamente por Influenza estacional y neumococo en la población adulta mayor de 60 años, ya que el diagnóstico de estas enfermedades sufre de problemas de subnotificación y reportes, lo que nos limita conocer y reconocer la importancia epidemiológica de estas enfermedades inmunoprevenibles, haciendo que la vacunación tenga un interés e importancia creciente para intentar prevenir muertes innecesarias, sobre todo en esta población de riesgo. En nuestro entorno sanitario, la vacunación del adulto no recibe las mismas prioridades que la infantil, esta situación puede deberse a muchos factores que impiden que el adulto mayor sea inmunizado; diversas barreras como, aquellas derivadas propiamente de las políticas y organización de los Sistemas de Salud, así como del personal médico, como falta de planificación e implementación de un programa de inmunización, desinformación y desconocimiento respecto a los beneficios, seguridad, efectividad y eficacia de las vacunas en los adultos, lo que se constituye en un serio problema de salud pública. Comparablemente, el crecimiento en el número de la población adulta es muy alta en nuestro país, ello obliga a promover políticas de salud que contribuyan a que el incremento de expectativas de vida se traduzca también en calidad, con el propósito de abatir la incidencia de casos por enfermedades prevenibles, como influenza y neumococo, que generan una alta morbi-mortalidad, y cuyas vacunas están disponibles desde hace bastante tiempo. Por tanto, vacunamos a un adulto, porque no todos se vacunaron en la niñez, algunas vacunas no existían cuando ellos eran niños, la respuesta inmune va disminuyendo a través del tiempo, la inmunidad no es permanente, lo cual hace necesario reforzarla, y a mayor edad, mayor susceptibilidad a algunas infecciones inmunoprevenibles. Así, la vacuna antigripal tienen una eficacia protectora (70-85%) en prevenir o atenuar la gravedad de la enfermedad , reducción de los días de hospitalización y la mortalidad por complicaciones; y la vacuna antineumococica polisacárida no conjugada, presenta una eficacia protectora (56-75%) en prevenir las infecciones invasivas. “Si bien la efectividad de estas vacunas podría ser menor en ancianos. La vacunación de un gran número de ellos, podría ser más efectiva al disminuir la cantidad de sujetos susceptibles e, indirectamente, por reducir la probabilidad de contagio, incluso en los no vacunados”. Por ello la obtención de la información sobre percepciones y conocimientos, actitudes y prácticas de nuestros profesionales en salud, frente a la prescripción de la vacuna antigripal y anti neumocócica en el adulto mayor de 60 años es primordial, ya que permitirá identificar las principales barreras y obstáculos que impiden la recomendación de estas inmunizaciones. Los resultados, contribuirán a definir líneas de acción específicas y adoptar las medidas más adecuadas que permitan enfrentar de una manera efectiva la tendencia a la baja o nula prescripción de las vacunas en el adulto mayor, reduciendo toda oportunidad perdida de vacunación; desarrollando estrategias para mejorar la vigilancia y notificación de estas enfermedades, e incrementar las coberturas de inmunización en este grupo vulnerable, donde la evidencia epidemiológica, el beneficio clínico y la seguridad de estas vacunas justifican su uso. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 1.4.1 Objetivo General.- Determinar la prevalencia de prescripción de la vacuna anti neumocócica y antigripal y su relación con el conocimiento sobre Influenza Estacional y Neumococo, así como con la práctica del personal médico frente, a la inmunización del adulto mayor de 60 años. 1.4.2 Objetivos Específicos.-  Estimar la prevalencia de prescripción de las vacunas anti influenza y anti- neumocócica en el adulto mayor.  Describir los factores sociodemográficos (edad, sexo, categoría profesional, años de servicio) del personal médico de estudio.  Identificar el conocimiento que el personal médico tiene acerca de la Influenza estacional y Neumococo en el adulto mayor.  Identificar el conocimiento que el personal médico tiene acerca de la inmunización anti influenza y anti neumocócica en el adulto mayor.  Describir las prácticas y conductas del personal médico respecto a la prescripción de las vacunas anti influenza y anti neumocócica.  Establecer los motivos por los que el personal médico no prescribe las vacunas en el adulto mayor.  Determinar la relación entre el conocimiento de la Influenza Estacional y Neumococo con la prescripción de vacunas.  Determinar la relación entre la práctica del personal médico con la prescripción de de las vacunas. 1.4. HIPÓTESIS 1.4.1. Formulación de la Hipótesis.- “El conocimiento y las prácticas continuas de inmunización del personal médico frente a las enfermedades por S. pneumoniae e Influenza Estacional generan mayor prescripción de las vacunas antigripal y anti neumocócica en el adulto mayor” II. MARCO CONTEXTUAL 2.1 REPÚBLICA DE BOLIVIA 2.1.1 Situación General y Tendencias.- La república de Bolivia se encuentra casi en el centro de Sudamérica, su extensión abarca el 6% del continente Americano, siendo el 5to país más grande de dicho continente, con una extensión de 1.098.582Km. Limita al Norte y al Este con Brasíl, al Sur con Argentina y Paraguay, y al Oeste con Chile y Perú, siendo un país mediterráneo. Se divide en el Altiplano, constituido por una alta meseta entre las montañas de los Andes, valles y la zona tropical constituida principalmente por la cuenca de Amazonas. El 62% del territorio boliviano se sitúa en la Amazonia y el chaco y el 32% en la zona andina alta. Bolivia es una república unitaria de régimen presidencialista, dividida políticamente en 9 departamentos, 112 provincias y 314 municipios, con una población de 9. 427.219 Habitantes aproximadamente (INE), con una densidad de 7,56 habitantes por Km2. La concentración urbana tiene un porcentaje de 62,43% equivalente a 5.165.882 Hab. y la concentración rural es de 37,57% equivalente a 3.108.443 Hab. El porcentaje de población masculina es de 49,84%; el porcentaje de población femenina es de 50,16%. Los departamentos con mayor población son: La Paz con 2.350.466, Santa Cruz con 2.029.471 y Cochabamba con 1.455.711. Estos tres departamentos constituyen el eje troncal que cruza el país de Este a Oeste 2.1.2 Aspectos Generales.- Demografía: El 56% de los 9. 427.219 bolivianos (Censo 2001) se autoidentifican como Quechuas o Aymaras y un 6% como Guaranis o en alguno de los 32 grupos étnicos minoritarios de la amazonía boliviana. El 60% de la población tiene menos de 25 años y solo el 9% es mayor de 65. Dentro de las poblaciones y grupos de riesgo se encuentran los menores de 5 años con un total de 1.087.262 habitantes, y los adultos entre 60-94 años comprenden 615.773 habitantes. 41 41. Estadísticas demográficas. Bolivia: población total por censo, área y sexo según departamento, censos de 1992 y 2001. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC20201.HTM. Noviembre, 2009 http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC20201.HTM Economía: La población boliviana crece a una tasa promedio anual de 2.7% (INE). Según datos del último censo (2001) la tasa de analfabetismo promedio nacional es de 13%. En el área urbana 6% y en el área rural 25%. La tasa de analfabetismo se distribuye 26% en mujeres y 6 % en hombres. En los últimos años se ha intensificado la cooperación técnica entre países. Bolivia tiene diversas relaciones de cooperación bilateral, en particular con la Unión Europea, los Estados Unidos de América, el Japón y los países escandinavos. Es relevante la cooperación del Sistema de Naciones Unidas (OPS, UNICEF, Programa Mundial de Alimentos, UNFPA, Voluntarios de Naciones Unidas), y de otros organismos. 42 Mortalidad: La tasa bruta de mortalidad estimada de 7.39 muertes por mil habitantes y la esperanza de vida al nacer en mujeres del 68 y en varones 64 (INE-CELADE 2009). La mortalidad general alcanza el 63%, señalando que las principales causas de mortalidad tienen que ver con las enfermedades del sistema circulatorio (30,3% de las defunciones), enfermedades transmisibles (12,0%) y las causas externas (10,7%). El 10,8% de las defunciones fueron clasificadas con signos y síntomas mal definidos. 43 2.1.3 El Sistema de Salud en Bolivia.- El sistema de salud boliviano se organiza en subsectores: público, seguridad social, privado y la medicina tradicional. La fragmentación del sistema (sobre todo público y de la seguridad social) y la segmentación (al interior de la seguridad social muchos entes gestores) constituye uno de los problemas más delicados del sistema. La fragmentación y segmentación del sistema reproducen profundas inequidades en el acceso al sistema de salud y a los servicios en particular. Un 27 % de la población boliviana es cubierta por el sistema de seguros de salud de corto plazo (seguridad social), un 30% por el Ministerio de Salud y Deportes (público), un 10% por el subsector privado, existiendo aproximadamente un 30% de la población que no tiene acceso a ningún tipo de servicios de salud, salvo la práctica de la medicina tradicional. 44 A nivel nacional se cuenta con 3.145 establecimientos públicos de Salud, el 91.4% corresponden al 1er nivel de atención, como postas y centros básicos; el 6.7% corresponden al 2do nivel que son hospitales básicos de apoyo con 4 especialidades, Pediatría, Cirugía, Ginecología, Medicina Interna; y el 1.9% de los establecimientos son hospitales generales e Institutos de Alta Complejidad y capacidad de resolución de problemas. 42.Análisis de la situación del registro de mortalidad en Bolivia. Anuario epidemiológico. Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología. www.ops.org.bo/textocompleto/nsp16011.pdf. Noviembre, 2009 43.Análisis de la situación del registro de mortalidad en Bolivia. Anuario epidemiológico. Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología. www.ops.org.bo/textocompleto/nsp16011.pdf. Noviembre, 2009 44.Organización Panamericana de la salud, “Análisis de la situación y tendencias de Salud – Bolivia” www.ops.org.bo/textocompleto/prensa/perfil-bolivia-2004.pdf. Noviembre, 2009. http://www.ops.org.bo/textocompleto/nsp16011.pdf http://www.ops.org.bo/textocompleto/nsp16011.pdf http://www.ops.org.bo/textocompleto/prensa/perfil-bolivia-2004.pdf Los datos absolutos muestran Puestos de Salud 1.500, Centros de Salud 1.374, Hospital básico 211, Hospital General 35, Instituto especializado 25. 45 Se tiene 3.125 habitantes por establecimiento 1er nivel; 3.419 habitantes por establecimiento de 2do nivel, y 36.264 habitantes por establecimiento 3er nivel. 46 Bolivia cuenta con un total de 14.928 camas en todas las entidades de Salud, y según establecimiento dispone de 928 en todos los Puestos de Salud, 3.379 en todos los Centro de Salud, 4486 en todos los Hospitales básicos, 4.316 en todos los hospitales generales y 1819 en Institutos especializados. Teniendo disponibilidad de 1 cama por cada 658 habitantes. 47,48Actualmente, de un total de 28.224 recursos humanos que trabajan en el área de salud del país, el 49,44 por ciento lo hace en el sector público, el 46,66 por ciento en seguridad social y el 3,79 por ciento en las Organizaciones No Gubernamentales (ONG). Más de la mitad de estos cargos están ocupados por profesionales (médicos, licenciados en enfermería, bioquímicos farmacéuticos, odontólogos y nutricionistas) y los auxiliares en salud (como enfermeras, por ejemplo). El resto está distribuido entre técnicos, administrativos y personal de servicios. En Bolivia existe apenas un promedio de 3,31 médicos por cada 10 mil habitantes, una de las tasas más bajas de la región y, por lo menos, tres veces menos que el número ideal dispuesto por estándares mundiales: 13,3. De los nueve departamentos del país, Tarija es el que más galenos tiene trabajando en el sector público por habitante: 5,3; Cochabamba el que menos: 1,8. Junto con Cochabamba los otros dos últimos lugares los ocupan La Paz (3,05) y Santa Cruz (3,44). Por lo que los tres departamentos del eje central son los que menos galenos por habitantes tienen. Entre las explicaciones destaca el alto flujo migratorio del que han sido objeto sus capitales durante los últimos 20 años. La disponibilidad promedio de licenciadas de enfermería es de 1.6 por cada 10.000 habitantes, existiendo una distorsión entre la disposición de médicos y enfermeras, debiendo ser esta disposición exactamente al revés. El número de consultas externas en la población general, en el sector público alcanzan a 7, 467,921 por año, correspondiente al menor de 5 años un promedio de 3, 962,470 consultas y 1, 453,658 en la población mayor de 60 años. 49 45. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: Establecimientos de salud, según departamento y tipo de establecimiento, 1999 – 2008. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30101.HTM. Octubre, 2009. 46. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: habitantes por establecimientos de salud, según departamento, 1999 – 2008. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30102.HTM. Octubre 2009 47. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: número de camas, según departamento y tipo de establecimiento, 1999 – 2008. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30103.HTM. Octubre 2008; 48. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: habitantes por camas hospitalarias, según departamento, 1999 - 2008. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30104.HTM. Octubre 2009. 49. Instituto nacional de seguros de salud. Instituto nacional de estadística “Estadísticas Nacionales – 2007” http://www.ine.gov.bo/pdf/Est_Dptales/Depto_2007_01.pdf. Octubre de 2009. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30101.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30102.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30103.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30104.HTM http://www.ine.gov.bo/pdf/Est_Dptales/Depto_2007_01.pdf 2.2 DEPARTAMENTO DE LA PAZ 2.2.1 Situación General.- La Paz está situada al noroeste de Bolivia con una extensión de 133.985 Km.2, su capital es la ciudad de La Paz, sede del Gobierno central situada a 3640 metros sobre el nivel del mar, sus límites son: al norte con Pando; al sur con Oruro; al este con Beni y Cochabamba y al oeste con las Repúblicas de Perú y Chile. Cuenta con una Población 2.350.466 habitantes. Donde la población total para los adultos comprendidos entre 60 y 98 años es de 185.830, y corresponden al 9% de la población general nacional. 50,51 2.2.2 Sistema de Salud.- A nivel departamental se cuenta con 656 establecimientos públicos de Salud, el 90.3% corresponden al 1er nivel de atención, como postas y centros básicos; el 6.7% corresponden al 2do nivel que son hospitales básicos de apoyo con 4 especialidades, Pediatría, Cirugía, Ginecología, Medicina Interna; y el 2.9% de los establecimientos son hospitales generales e Institutos de Alta Complejidad y capacidad de resolución de problemas. En Datos absolutos, Puestos de Salud 268, Centros de Salud 325, Hospital básico 44, Hospital General 7, Instituto especializado 12.52 Se tiene, 4.139 habitantes por establecimiento de 1er nivel, 4.578 habitantes por establecimiento de 2do nivel, y 43.095 habitantes por establecimiento de 3er nivel. 53 50. Estadísticas demográficas. Bolivia: población total por censo, área y sexo según departamento, censos de 1992 Y 2001. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?Ah=PC20101.HTM; Octubre 2009 51. Estadísticas demográficas. La paz: población por sexo según grupos quinquenales de edad y edades simples, 2001 http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?Ah=PC20203.HTM. Octubre 2009 52. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: establecimientos de salud, según departamento y tipo de establecimiento, 1999 – 2008. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30101.HTM. Octubre 2009. 53. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: habitantes por establecimientos de salud, según departamento, 1999 – 2008. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30102.HTM. Octubre2009. http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC20101.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?Ah=PC20203.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30101.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30102.HTM La Paz cuenta con un total de 3.609 camas, y según establecimiento tiene, 93 en todos los Puestos de Salud, 516 en todos los Centro de Salud, 967 en todos los Hospitales básicos, 1410 en todos los hospitales generales y 623 en Institutos especializados. Teniendo disponibilidad de 1 cama por cada 752 habitantes. 54,55 En La Paz, Bolivia la disponibilidad media de médicos por población en el sector público es de 3.05 médicos por cada 10.000 habitantes con grandes variaciones en el resto de los departamentos. La disponibilidad promedio de licenciadas de enfermería es de 0.95 por cada 10.000 habitantes, existiendo una distorsión entre la disposición de médicos y enfermeras. 56 En La Paz, el número de consultas externas en la población general, en el Sector Público alcanzan a 2, 484,152 por año, siendo 291,783 en el grupo menores de 5 años y 392,642 en mayores de 60 años. 57,58 2.3 MORBILIDAD Y EPIDEMIOLOGÍA.- En Bolivia las IRAS representan la cuarta causa de morbilidad y mortalidad en adultos mayores de 60 años. El total de personas afectadas con IRAs en la gestión 2008 en la población en general fue de 1.422.104 casos de enfermedades respiratorias, 76.869 casos de IRA sin neumonía y 4084 neumonías correspondieron a adultos de 60 y más años. Para el año 2009, en Bolivia se alcanzan 1.624.715 casos de IRAs en la población general, 89.023 casos de IRA sin neumonía, 4.230 casos de neumonía en la población mayor de 60 años. Para el primer semestre de 2010 se detectaron 53.837, donde el virus de influenza estacional B, representa el 72% de los virus respiratorios que circulan, seguido del VRS, el virus A (H1N1), influenza (H1 ó H3) y Parainfluenza. 59.60 2.4 MORTALIDAD.- En el periodo 2005 -2009, la tasa bruta de mortalidad estimada es de 7.78 muertes por mil habitantes y la esperanza de vida al nacer en mujeres es del 68 y en varones 64. La distribución de la tasa de mortalidad por grupos de edad (TME) en el grupo de población menor a 5 años es de 5.4 y 5.1 por mil, en varones y mujeres respectivamente; de 5-9 años es de 3 y 2.7 por mil; 10-14, es de 1.8 y 1.5 por mil; en el grupo poblacional de 60 – 64 años, representa 23.7 y 16.0 por mil; grupo de 65 - 69 años, es de 36.2 y 26.4 por mil; grupo de 70 - 74 años, 58.9 y 45.8 por mil; grupo de 75 - 79 años 96.7 y 77.8 por mil; y en el grupo de 80 y + la tasa de mortalidad representa un 160.1 y 14.2 por mil, en varones y mujeres respectivamente. 43,46 54. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: número de camas, según departamento y tipo de establecimiento, 1999 – 2008. (http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30103.HTM). Octubre 2009; 55. INE. Estadísticas sociales. Salud y nutrición. Bolivia: número de camas, según departamento y tipo de establecimiento, 1999 – 2008. (http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30103.HTM). Octubre 2009. 56. Acción Internacional por la Salud. Boletín No 14. Equidad en Salud: Justicia y desafíos para su financiamiento. (http://www.saludpublica.bvsp.org.bo/../Equidad.Financiamiento/Bol%20N%20147.pdf) Octubre 2009 57. Instituto nacional de seguros de salud. Instituto nacional de estadística. “Estadísticas del Nacionales 2007” (http://www.ine.gov.bo/pdf/Est_Dptales/Depto_2007_01.pdf). Octubre de 2008; 58. “Bolivia: consulta externa en la población menor de 5 años, según departamento” http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30105.HTM 59. Boletín Informativo. Vigilancia Epidemiológica. Infecciones respiratorias. http://www.sns.gov.bo Noviembre, 2009 60. Boletín Informativo. Vigilancia Epidemiológica. Infecciones respiratorias. www.sns.gov.bo/documentos/epidemiologia/2010_6_6_1.pdf. Noviembre, 2009 http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30103.HTM http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30103.HTM http://www.saludpublica.bvsp.org.bo/Equidad.Financiamiento/Bol%20N%20147.pdf http://www.ine.gov.bo/pdf/Est_Dptales/Depto_2007_01.pdf http://www.ine.gov.bo/indice/visualizador.aspx?ah=PC30105.HTM http://www.sns.gov.bo/ http://www.sns.gov.bo/documentos/epidemiologia/2010_6_6_1.pdf 2.5 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIÓN (PAI) El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) funciona en Bolivia desde 1979; en ese entonces la cobertura de niños menores de un año vacunados no alcanzaba ni al 20%, a partir de una sostenida aplicación del programa se ha obtenido una serie de logros tales como las movilizaciones masivas de la población, el compromiso público de los sucesivos gobiernos sobre la importancia de prevenir enfermedades a partir de la vacunación de niños en edades susceptibles. 61 La novedad mayor del Programa Ampliado de Inmunizaciones de II Generación, en Bolivia fue la introducción de nuevas vacunas en el esquema tradicional, de manera que se pueda prevenir un mayor número de enfermedades particularmente en los sectores más pobres y deprimidos de la población. Puesto que estas vacunas se han venido aplicando en la consulta privada con un costo para los padres de los pacientes. Se reemplaza a la vacuna DPT con la vacuna pentavalente que además de contar con la vacuna contra la difteria, coqueluche y tétanos incluye a vacunas contra la hepatitis B y contra el Haemophilus influenzae tipo b. La vacuna antisarampionosa será reemplazada por la vacuna triple viral que inmuniza contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Además se incorpora la vacuna contra Rotavirus. Debido a la reciente pandemia por Influenza se incorpora la Vacuna Antigripal así como la vacuna contra AH1N1 para toda persona mayor de 18 años en riesgo, personal de salud, y mayores de 60 años. 62 2.6 SERVICIO NACIONAL DE SALUD 2.6.1Modelo de Gestión y Estructura.- El SNS se define como “el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud bajo la regulación del Ministerio de Salud y Deportes (MSD)”. (UDAPE: 2007). El Modelo de Gestión del SNS establece la existencia de tres niveles de atención en salud, el Primer Nivel de atención encargado de la promoción, prevención, consulta ambulatoria e internación de tránsito y está conformado por la medicina tradicional, brigada móvil de salud, puesto de salud, centro de salud, policlínicas y poli consultorios. 61. Plan Estratégico del Programa Ampliado de Inmunizaciones 1997 2002, Ministerio de Salud y Previsión Social, La Paz, Bolivia, 1997. http://www.sns.gov.bo. Noviembre, 2009 62. Ministerio de Previsión Social y Salud Pública. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Segunda Generación. PAI II. Bolivia 2000. http://www.sns.gov.bo/ El Segundo Nivel de atención comprende la atención ambulatoria de mayor complejidad y la internación hospitalaria en las especialidades básicas de medicina interna, cirugía, pediatría, gineco-obstetricia, anestesiología, con servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento, y opcionalmente traumatología; su unidad operativa son los hospitales básicos de apoyo; y el Tercer Nivel de atención que está constituido por la atención ambulatoria de especialidad, internación hospitalaria de especialidad y sub especialidad, los servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad, sus unidades operativas son los hospitales generales e institutos u hospitales de especialidades. El Ministerio de Salud es el encargado de formular las estrategias, políticas, planes, programas y normas en salud a nivel nacional; ejecutadas por los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) que dependen de la Prefectura o Gobierno Departamental. Dentro de cada Municipio la máxima autoridad es el Directorio Local de Salud (DILOS), que tiene por tarea el cumplimiento, implementación y aplicación de las políticas y de los programas de salud considerados prioritarios en el municipio, conformado por el Alcalde Municipal, el Director Técnico del SEDES y el presidente del Comité de Vigilancia. Estas instancias de gestión y los establecimientos de salud conforman tres Redes de Salud, la primera es la Red de Salud Municipal conformada por los establecimientos de Primer y Segundo Nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red nombrado por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental conformada por las redes de salud municipales y los establecimientos de salud del Tercer Nivel de atención del departamento, la responsabilidad de esta red recae sobre el Director Técnico del SEDES. La Red Nacional de establecimientos de salud está conformada en total por los 2167 establecimientos de salud de Bolivia, de estos el 93% corresponden al primer nivel de atención, el 5% al segundo nivel y el 2% al tercer nivel. Los que están estructurados en cinco subsectores: Público, Seguridad Social, Instituciones privadas, Iglesia y ONG’s. El subsector público está organizado en tres niveles, el nivel nacional, el nivel departamental liderado por las Prefecturas y el nivel municipal en donde el Gobierno Municipal es responsable de la provisión y administración de la infraestructura, equipamiento, suministros e insumos médicos. Este subsector está dirigido preferentemente a atender la salud de grupos vulnerables y personas que no sean parte del subsector de la seguridad social, por lo que cuenta con más establecimientos de salud (2167) en los diferentes niveles de atención. Cuenta con 2.536.031 asegurados en las cajas de salud a nivel nacional. Un promedio de 7.500.000 habitantes bolivianos no cuentan con seguro medico, debido a que no tienen una relación obrero patronal para hacer sustentable esta situación y puedan entrar al sistema de seguridad nacional. El subsector de la seguridad social a corto plazo está constituido por las diferentes Cajas de Salud que prestan servicios de salud a sus beneficiarios, estas Cajas de Salud dependen del Viceministerio de Salud y por el Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES). Los subsectores de la Iglesia e Instituciones Privadas, están conformados por los establecimientos de salud pertenecientes a la Iglesia Católica y a productores de salud particulares. En tanto el subsector de las ONG’s, está constituido por los establecimientos de salud que ofrecen servicios con el financiamiento proveniente de recursos externos. 63,64 2.7 SEGURO DE SALUD DEL ADULTO MAYOR (SSPAMM) El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, es un derecho de todos los ciudadanos bolivianos de ambos sexos, mayores de 60 años a recibir atención médica sin costo alguno, cuyo objetivo es proteger su salud y mejorar la calidad de vida. Otorgara prestaciones de salud en todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, a ciudadanos mayores de 60 años de edad con radicatoria permanente en el territorio nacional y que no cuenten con ningún tipo de seguro de salud. El Seguro, se puso en vigencia a través de la Ley 3323 de enero de 2006, y Decreto Supremo Reglamentario 28968, aprobado el 30 de septiembre del mismo año. El Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) llega sólo al 46.3 por ciento de los 451.687 ancianos que es la población meta, pues sólo tiene registrados a 283.255 mayores de 60 años en todo el país. Además, únicamente el 52,2 por ciento de los municipios del país (171 de 327) ofrece el nuevo servicio de salud. 63. Unidad de Análisis de Políticas Económicas y Sociales. Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez en Bolivia 1989-2003. La Paz: UDAPE; 2007. www.udape.gov.bo/docsociales/Seguros.pdf. 2009 64. Ministerios de Salud y Deportes de Bolivia. Análisis de Situación de la Salud 2004. La Paz: MSD; 2006 http://www.udape.gov.bo/docsociales/Seguros.pdf Datos demográficos y cobertura del seguro médico gratuito de vejez: Población Total Bolivia 9. 427.219 Población mayor a 60 años 615.773 Población objetivo 451.687 2.7.1 Ejecutores.- Son ejecutores del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, todas las instituciones prestadoras que forman parte del Sistema Nacional de Salud: Sistema Público, Seguridad Social de Corto Plazo y donde no hubiera estos servicios se podrá realizar convenios con Iglesias, Organizaciones No Gubernamentales vinculadas a servicios de salud. Instituciones Privadas con y sin fines de lucro y de Medicina Tradicional, todas reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes. 2.7.2 Beneficiarios.- Están comprendidos en el campo de aplicación, con derecho a las prestaciones de este Seguro, todos los bolivianos de ambos sexos y ciudadanos extranjeros con radicatoria permanente en el territorio nacional, que tengan sesenta (60) o más años de edad y que no se encuentren asegurados en el Sistema del Seguro Social Obligatorio ni en otro Seguro de Salud. Todas las personas mayores de sesenta (60) años que se encontraban afiliadas al Seguro Médico Gratuito de Vejez, a partir de la vigencia del presente Decreto Supremo, pasan directamente a figurar en los registros del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con derecho a recibir las prestaciones de salud con carácter integral y gratuito, siempre que el beneficiario se apersone al Gobierno Municipal donde reside, a efectos de actualizar su registro en el SSPAM. 2.7.3 Alcance de las Prestaciones.- El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, garantiza servicios de salud a toda la persona mayor de sesenta (60) años, consistente en atención ambulatoria, servicios complementarios de diagnóstico, atenciones odontológicas, hospitalización, tratamientos médicos y quirúrgicos y la provisión de insumos, medicamentos necesarios y productos naturales tradicionales, de acuerdo a cada nivel de atención. 2.7.4 Provisión de Prestaciones.- Las prestaciones del SSPAM se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carácter obligatorio en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atención, con quienes el Gobierno Municipal tiene suscrito el convenio correspondiente para las prestaciones del SSPAM. 2.8 NIVELES DE ATENCION. La prestación de servicios, debe otorgarse en todos los establecimientos de salud que hayan suscrito los convenios respectivos con uno o más Gobiernos Municipales, debidamente acreditados o certificados en sus tres niveles de atención: Primer Nivel: Es la puerta de ingreso al sistema de salud. La atención se efectuará a través de: brigadas móviles de salud, puesto de salud, consultorio médico, centro de salud, policlínicas y policonsultorios y la participación de la red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes. La atención consiste en: consulta ambulatoria, estudios complementarios básicos, medicamentos e internación de tránsito. Segundo Nivel: Corresponde a las modalidades que requieren atención de mayor complejidad y la internación hospitalaria en las especialidades básicas de: Medicina Interna, Geriatría, Cirugía y Ginecología, con sus servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento. El establecimiento de salud de este nivel corresponde a los Hospitales Básicos de Apoyo. Tercer Nivel: Corresponde a la consulta de especialidad, donde destacan la especialidad de Geriatría y Gerontología; internación hospitalaria por especialidades y subespecialidades; de Cirugías en las diversas especialidades y grado de complejidad; y servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad. Los establecimientos de salud de este nivel lo conforman los Hospitales Generales, Institutos y Hospitales de especialidades. 65 65. Reglamento de presentación y gestión del seguro de salud del adulto mayor. Decreto supremo nº 28968 de diciembre 13 de 2006. Sistema legislativo informático boliviano. (http://www.bolivialegal.com) 2.9 COSSMIL. La Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL) es una Institución Pública descentralizada con Personalidad Jurídica, autonomía técnico-administrativa y patrimonio propio e independiente para actuar en funciones múltiples como un organismo encargado de otorgar las prestaciones sociales a favor de los miembros de las Fuerzas Armadas de la Nación. El objeto de la seguridad Militar, es la protección de la salud de los miembros de las FF.A. de la Nación, sus esposas, hijos y de todos sus familiares y dependientes. 2.10 HOSPITAL MILITAR CENTRAL El Hospital Militar a través de sus instalaciones y personal propio alcanza a los militares de carrera. Cuenta con más de 20.000 afiliados (4.2 beneficiarios por cada afiliado) correspondiendo aproximadamente el 60% a la ciudad de La Paz. Hospital Militar es considerado como un hospital de tercer nivel contando para esto con todas las especialidades en la consulta externa (150-200 consultas/día) y hospitalización (142 camas). Los asegurados pueden ser atendidos en: a. Medicina Preventiva. b. Asistencia Médica General. c. Asistencia Médica Especializada. d. Intervenciones Quirúrgicas. e. Maternidad y pediatría. f. Servicio Dental. g. Fisioterapia y Rehabilitación. h. Servicios Técnicos Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento. i. Suministro de Medicamentos. Indicadores/Hospital Militar Central –Regional La Paz: • 1.8 médicos/mil afiliados; • 4.8 enfermera/mil afiliados • 0.3 odontólogos/mil afidios • 7.9 camas/mil afiliados • 68 exámenes de laboratorio/100 consultas • 10.4 exámenes radiológicos /por 100 consultas • 5.4 consultas anuales/ 1afiliado Programas de Inmunización: Consideran el Programa Ampliado de Inmunización de segunda generación. Programa de inmunización obligatorio para el personal de salud (Hepatitis B y Tétanos). Programa de inmunización para el adulto mayor (Influenza). Patologías con mayor atención en la población en general:  Enfermedades e Infecciones respiratorias  Enfermedades metabólicas  Enfermedades reumatológicas  Enfermedades renales: IRC  Enfermedades cardiovasculares Patologías comúnmente atendidas en el Hospital en mayores de 65 años: 1. Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores: EPOC 2. Enfermedades metabólicas: Diabetes. 3. Enfermedades oftalmológicas: Trastornos del Cristalino 4. Enfermedades infecciosas: Influenza y neumonía 5. Enfermedades cardiovasculares. Hipertensión arterial, Insuficiencias cardíacas congestivas.66 66. Organización y Funcionamiento de las Cajas de Salud en Bolivia Aportes para una Estrategia de Seguimiento y Evaluación. Daniel Maceira. 2002; 1:1-65 www.danielmaceira.com.ar/Bolivia-OrgFuncCajasSalud-Doc.pdf. 2006 http://www.danielmaceira.com.ar/Bolivia-OrgFuncCajasSalud-Doc.pdf III. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 3.1. INMUNIDAD EN EL ANCIANO.- Está documentado que se produce una alteración de la respuesta inmune asociada al envejecimiento. Este declinar puede contribuir a mucha de las enfermedades asociadas a la vejez como infecciones de repetición, cáncer y enfermedades autoinmunes. 3.1.1. Factores de riesgo de infección en el anciano.- Las características de las enfermedades infecciosas en el paciente anciano presentan una serie de diferencias respecto a otros grupos de edad, y ello es debido a la existencia de diversos factores que las favorecen, tanto intrínsecos como extrínsecos. a) Factores intrínsecos Destacan la presencia de un debilitamiento del sistema inmunitario (inmunosenescencia), la frecuente comorbilidad asociada, el envejecimiento de los diferentes órganos y la elevada incidencia de desnutrición. El proceso de envejecimiento está asociado con una serie de alteraciones en el sistema inmunitario, que se conoce globalmente con el nombre de inmunosenescencia, y que conducen a una pérdida de determinadas actividades inmunológicas junto al incremento de otras, lo que da lugar a una respuesta inmunitaria inapropiada. Así, en el anciano se observa un incremento en el número de linfocitos T inmaduros (CD2+) y de las células natural killer, así como un incremento de los linfocitos T de memoria, junto a un descenso en linfocitos T naïve y una modificación del cociente CD4/CD8. Asimismo, las células T presentan un descenso en el grado de respuesta, con una disminución en la proliferación en respuesta a mitógenos y con un aumento en la apoptosis. En el sistema inmunológico humoral existe una mayor tendencia a la sobreproducción de auto-anticuerpos y una disminución de la hipersensibilidad retardada. Además, se produce una serie de alteraciones en la producción de citocinas, observándose un descenso en los valores de interleucina 2 y de sus receptores, y un incremento en los valores de las interleucinas 4, 6 y 10. Esta serie de cambios es más acusada si existe malnutrición. Todas estas alteraciones se traducen en una baja respuesta a las agresiones externas. Por otra parte, el paciente anciano presenta un incremento de la comorbilidad, en especial de enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, demencia, etc.), que favorece el desarrollo de nuevas enfermedades incrementando su morbimortalidad. Esta comorbilidad favorece la polifarmacia que, a su vez, facilita la presencia de alteraciones en los mecanismos de defensa naturales (disminución del pH gástrico, disminución de la función inmunitaria) y modifica la aparición de diversos signos y síntomas (fiebre), o bien facilita la aparición de reacciones medicamentosas adversas. En el proceso de envejecimiento también se producen diversas alteraciones de los diferentes sistemas y órganos que favorecen la aparición de infecciones. En las vías respiratorias existe una disminución en el recambio celular y la motilidad ciliar, una alteración del reflejo de la tos y de la deglución. En el sistema digestivo existe una desregulación del esfínter esofágico inferior que favorece el reflujo y, por otra parte, con la edad se produce una disminución del pH gástrico. En el tracto urinario hay una mayor prevalencia de incontinencia, lo que conlleva un incremento en la fragilidad del anciano y facilita el desarrollo de procesos infecciosos. (Ver cuadro1) CUADRO 1 FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS DE INFECCIÓN EN EL ANCIANO Fuente: Ferreyra A. et.al. Inmunosenescencia. Inmunología básica y clínica. 2005; 16:223-231 Alteraciones de las subpoblaciones de linfocitos - Incremento de linfocitos T de memoria - Modificación del cociente CD4/CD8 Disminución del grado de respuesta de los linfocitos T - Descenso en la proliferación de linfocitos T - Incremento de la apoptosis de células T Alteraciones de la producción de citocinas - Disminución de IL-2 y de receptores IL-2 - Aumento de IL-4, IL-6 e IL-10 Disminución de la hipersensibilidad retardada Incremento de la autoinmunidad b) Factores extrínsecos Entre los factores extrínsecos que favorecen la aparición de infecciones destacan el alto índice de institucionalización (riesgo de infecciones nosocomiales), el aislamiento social (malas condiciones higiénicas asociadas), la elevada frecuencia de procedimientos agresivos (sondas vesicales o nasogástricas), así como la ausencia de medidas preventivas eficaces. (Ver cuadro 2) CUADRO 2 FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS DE INFECCIÓN EN EL ANCIANO Aislamiento Hospitalización Institucionalización (centros sociosanitarios y residencias) Instrumentalización (sondas, catéteres) Malas condiciones higiénicas de la vivienda Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento Malnutrición Comorbilidad Ausencia de medidas preventivas Fuente: Elaboración propia en base a Álvarez-Fernández B, et al. (2002)67 3.1.2. Características especiales de la infección en los ancianos Las infecciones en el paciente mayor presentan una menor expresividad clínica y suelen desarrollarse de forma atípica, con una sintomatología más larvada que en los pacientes jóvenes. La fiebre, síntoma clásicamente asociado a infección, puede no existir o apenas percibirse en el anciano, y ello es debido a la existencia de cambios en el mecanismo de termorregulación de diversa etiología (desregulación en la producción de pirógenos endógenos y de interleucinas o una alteración de la respuesta hipotalámica). Otros síntomas guía para un correcto diagnóstico pueden no presentarse, hacerlo de forma atípica (dolor, expectoración, disuria) o ser relacionados, de forma equivocada, con el propio proceso de envejecimiento. La exploración física del paciente anciano puede ser dificultosa debido a la falta de colaboración o al hallazgo de datos exploratorios poco específicos o secundarios a procesos crónicos o procesos patológicos anteriores. De esta manera, no es raro que se produzca un retraso diagnóstico que, junto a la mayor agresividad de las infecciones debido a los diferentes factores anteriormente citados, provoque un incremento de la morbimortalidad y empeore el pronóstico global respecto al resto de la población. 67 3.2. GRIPE O INFLUENZA La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda , altamente contagiosa que afecta a todos los grupos etarios. Su agente causal es el virus de la Influenza (A, B o C) que se caracteriza por poseer una gran variabilidad genética y el potencial de causar epidemias y pandemias. 3.2.1. Aparición y surgimiento de la gripe.- La gripe es una enfermedad que ha afectado al hombre a lo largo de los siglos. Mencionada ya por Hipócrates en el año 412 a.C., la primera descripción precisa de la gripe en forma pandémica de la que hay constancia data de 1580. Sin embargo no hasta inicios del siglo XX cuando se logró el primer aislamiento de virus de influenza tipo A, en 1936 el del tipo B y hasta 1950 el aislamiento del tipo C. Se observa normalmente en forma endemo-epidémica con brotes de presentación estacional y, en ocasiones, en forma epidémica o pandémica de amplia difusión regional o mundial, por lo general asociada a la aparición de nuevas variantes antigénicas de su agente causal. En el siglo XX se presentaron varias pandemias de influenza, las cinco últimas, han sido causadas por virus de la cepa A, con la aparición de subtipos: 68,69 (Ver cuadro 3) 67. Álvarez-Fernández B., García Ordóñez M. A., López Trigo J. A., Marín Carmona J. M., Gómez Huelgas R., Juárez Fernández C. Modificación de la respuesta inmune en los ancianos con tratamientos nutricionales. An Med Interna (Madrid) 2002;19( 8): 423-429 68. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Dirección de Prevención y Control de Enfermedades. Información Clínica y Epidemiológica sobre la Influenza. La Paz: (mimeo); Octubre 2005. http://www.sns.gov.bo 69. Oxford JS. Influenza A pandemics of the 20th century with special reference to 1918: virology, pathology and epidemiology. Rev. Med. Virol. 2000; 10: 119-133. http://www.sns.gov.bo/ CUADRO 3 PANDEMIAS DE INFLUENZA AÑO CEPA AISLADA ORIGEN FALLECIDOS 1900-1901 A(H3N8) 1918-1919 A(H1N1 España 50 a 100 millones de muertes 1957-1958 A(H2N2) Asia 70.000 fallecimientos 1968-1969 A(H3N2) Hong Kong 47.000 fallecimientos 1977 A (H1N1) Rusia 1997 A(H5N1) Hong Kong 18 casos y 6 muertes 2003 - 2006 A (H5N1) SARS Asia 98 fallecimientos 2008 A (H5N1) Indonesia, Tailandia, Vietnam y Camboya 390 casos y 246 fallecimientos Abril 2009 A( H1N1) México 1.600 casos, 150 muertes Fuente: Elaboración propia en base a Taubenberger JK et al. (1997)71; Oxford JS. (2000)69; Vidal J.(2005)70 Las aves migratorias, especialmente los patos son responsables de muchas transmisiones de un continente a otro, estas aves realizan algunas escalas en su jornada de vuelo y en esos lapsos pueden entrar en contacto con aves domésticas y, a través de estas, con seres humanos; de esta forma un virus aviar puede llegar el ser humano y, si logra alcanzar una configuración genética adecuada, generar una transmisión pandémica. Es necesario el control de las cepas víricas que afectan a los animales, puesto que, las mutaciones pueden hacerlas capaces de infectar al hombre con consecuencias muy graves. Los epidemiólogos, focalizan su atención en la llamada gripe aviar H5N1 que ya ha originado casos mortales en humanos, pues la evolución del virus H5N1 en el curso del tiempo hizo que aparecieron otras cepas recombinantes que se transmitieron desde las aves hacia los humanos, predominando la cepa H5N1, este virus aún no ha alcanzado un potencial adecuado de transmisión entre seres humanos. Por otro lado en la actualidad presenta mucha expectativa el nuevo virus Influenza o gripe humana de origen porcino AH1N1 originado en Norte América. Por tanto, el impacto poblacional para este nuevo virus, dependerá fundamentalmente de tres características: el grado de variación genética, el porcentaje de población inmunizada y la virulencia del virus. 69, 70,71 70. Vidal J. La gripe. Enfermedad histórica, infección emergente. Vacunas. 2005; 06:113-5 71. Taubenberger JK, Reid A H, Krafft AE, Bijwaard KE, Fanning TG. Initial genetic characterization of the 1918 influenza virus. Science 1997; 275: 1793-6. 3.2.2 Virus de la gripe.- Este virus pertenece a la familia Orthomixoviridae, cuyo nombre deriva del griego orthos: derecho, y myxo: mucus, por de su afinidad por la mucina, mucoproteína presente en las secreciones respiratorias. Existen tres géneros Influenza virus A, B y C; formados por los virus influenza A, B y C, respectivamente. Es un virus relativamente estable en un rango amplio de temperatura y humedad, aunque prefiere temperaturas ambientales bajas. Los virus de la gripe presentan generalmente una forma esférica de 80-120 nm de diámetro, pero a veces pueden adoptar una forma alargada o filamentosa de hasta 400 nm. Son virus de simetría helicoidal, tiene un núcleo y una envoltura o manto compuesto por cubierta o envoltura formada por una doble capa lipídica derivados de la membrana celular del hospedero, de la cual sobresalen alrededor de quinientas espículas, de tipo glucoproteico denominadas hemaglutinina (H) y neuraminidasa(N). La hemaglutinina es la glucoproteína de superficie más abundante (80%); reconoce receptores específicos de la mucosa respiratoria, permitiendo la adsorción del virus a la célula huésped (infectividad). En la naturaleza se han descrito variantes (H1 - H16), de las cuales sólo las H1, 2 y 3 afectan al ser humano. La neuraminidasa es una enzima capaz de romper la unión del ácido neuramínico (siálico) a la proteína, facilitando la liberación viral; se han detectado 9 variantes de N, de las cuales sólo N1 y N2 infectan a los humanos. Por tanto, los virus que afectan a humanos son H1N1, H2N2, H3N2, H1N2, y en cerdos H1N1, H1N2, H3N2, H3N1, H2N3. (Ver cuadro 4) CUADRO 4 CEPAS DE VIRUS INFLUENZA “A” DETECTADAS EN HUMANOS 1918 H1N1 Española(USA) Aviar 1957 H2 N2Asiática (China) Aviar, por cerdo 1968 H3N2 HongKong (China) Aviar, por cerdo 1995 H7N7 Inglaterra Aviar 1997 H5N1 HongKong (China) Aviar 1999 H9N2 HongKong (China) Aviar 2002 H7N2 Virginia,USA Aviar 2003 H7N7 Holanda Aviar 2003 H9N2 HongKong Aviar 2003 H5N1 China, SudEste Aviar 2003 H1N2 Europa, Aia y Ameríca Humano 2003 H5N1z Asia, Africa Aviar 2003 H7N2 New York,USA Aviar 2004 H7N3 Canadá Aviar 2004 H5N1 Thailandia, Vietnam Aviar 2004 H10N7 Egipto Aviar 2009 H1N1 Norteamérica Cerdo Humanos Fuente: Elaboración propia em base a, J. Vidal Tort et al. (1998)72 Lagoja I et al. (2008)73. Hacia el interior de la partícula viral, existe una capa formada por la proteína matriz (M) y más al interior, está la nucleocápsula de simetría helicoidal, constituida por los complejos polimerasa y nucleoprotéico que incluye el genoma viral. Este es una hebra lineal simple de ácido ribonucleico (ARN), de polaridad negativa, formada por 12000 a 15000 nucleótidos y segmentada en 7 (influenza C) u 8 fragmentos (influenza A y B) donde cada segmento codifica una proteína, excepto en 7 y el 8 que contienen dos genes (M1, M2, NS1 y NS2). El genoma viral codifica para 9 proteínas. Las proteínas NS1 y NS2 no son estructurales, es decir, están ausentes en las partículas virales; sin embargo, se detectan en altas cantidades en las células infectadas. NS1 es inmunomodulador determinando diversos efectos como la inhibición del interferón de tipo I (IFN) en las células infectadas. Las proteínas PA, PB1 y PB2 interactúan con el genoma viral constituyendo el complejo nucleoprotéico, intervienen en la replicación del virus y sintetizan nuevos ARN virales actuando como ARN Polimerasa, y dos proteínas no estructurales (NE) de función no conocida. Las proteínas internas M, P y NP son estables y específicas de los distintos tipos A, B y C. La nucleoproteína (NP) se asocia a los segmentos del ARN viral y a las polimerasas, conformando la nucleocápsula helicoidal. La proteína M1 forma la matriz y, junto a NP, constituyen el antígeno profundo que permite clasificar los virus influenza en los 3 tipos: A, B y C. La hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) son los antígenos de superficie del manto, participando en la patogenicidad viral y determinando los diferentes subtipos de virus. Desempeñan un papel destacado en la biología de los virus gripales y en la respuesta inmunitaria que producen. La Hemaglutinina es la responsable de la unión del virus a los receptores celulares y de su penetración, y la neuraminidasa actuaría facilitando la difusión de la infección y la liberación de las partículas víricas maduras de las células infectadas. Además, ambas proteínas son antigénicas y desencadenan la producción de anticuerpos por parte del organismo. Los anticuerpos anti-H neutralizan la infectividad vírica, por lo que presentan una función protectora y son los principales responsables de la inmunidad. Los anti-N limitan la difusión vírica y, en consecuencia, reducen la gravedad de la infección. 71-73 (Ver gráfico 1) GRÁFICO 1 ESTRUCTURA DEL VIRUS INFLUENZA A 72. Vidal TJ, García SM. Gripe. Medicine 1998; 7(82): 3808-3812 73. Lagoja I, De Clercq E. Anti-Influenza Virus Agents: Synthesis and Mode of Action. Medicinal Research Reviews, 2008; 28: 1-38. TABLA 1 FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS ESTRUCTURALES VIRALES Hemaglutinina (HA) Fijación al receptor celular Neuraminidasa (NA) Enzima que descompone el ácido siálico y libera el virus del receptor Nucleoproteína (NP) Ordenación helicoidal. Síntesis de ARN Ribonucleoproteína nucleocápside o RNP Reunión de la NP con el RNA viral Transcriptasa Síntesis de ARN+ (PB2) Transcriptasa Síntesis de ARN+ (PB1) Transcriptasa. Síntesis de ARN- (PA) Proteína matriz (M1) Maduración y liberación del virus Proteína no estructural (M2) Canal iónico Existen además dos proteínas virales no estructurales que se detectan en las células infectadas (NS1 y NS2) Cuya función se desconoce. Fuente: Elaboración propia em base a, J. Vidal Tort e